Путешествие Кэрри через лабиринт психиатрических и медицинских симптомов и диагнозов – это пример замешательства и отчаяния, которое испытывают страдающие психическим заболеванием и те, кто пытается им помочь. Хотя случай Кэрри может показаться кому‑то чрезвычайным, миллионы женщин и мужчин мучаются от таких же проблем с отношениями, близостью, депрессией и злоупотреблением различными веществами. Быть может, если бы диагноз ей поставили раньше или точнее, Кэрри удалось бы уберечь хотя бы от части боли и одиночества.

Несмотря на то что пограничные личности страдают от клубка болезненных симптомов, которые сильно нарушают нормальный ход жизни, психиатры лишь недавно начали понимать это расстройство и эффективно его лечить. Что такое вообще «расстройство личности»? С чем именно граничит пограничная личность? В чем сходство и различия ПРЛ и других расстройств? Как пограничный синдром вписывается в общую схему психиатрии? Эти вопросы кажутся трудными даже профессионалам, особенно в силу неуловимой и парадоксальной природы заболевания и его необычной эволюции в психиатрии.

Одна из общепринятых моделей предполагает, что личность на самом деле является комбинацией темперамента (наследственных личностных характеристик, таких как нетерпеливость, склонность к пагубным привычкам и т. д.) и характера (связанных с развитием ценностей, формирующихся на основе среды и жизненного опыта); другими словами, она представляет собой смесь врожденного и приобретенного. Характеристики темперамента могут быть связаны с генетическими и биологическими маркерами, они проявляются на раннем этапе жизни и воспринимаются как инстинкты или привычки. Характер проявляется более медленно по мере взросления и формируется под влиянием того, с чем человек сталкивается. Через призму этой модели ПРЛ можно рассматривать как комбинацию, образующуюся в результате столкновения генов и среды[1][2].

ПРЛ входит в число десяти расстройств личности, выделенных в DSM‑IV‑TR: в «Руководстве» личностные расстройства распределяются по категориям на Оси II. (Для дополнительных сведений о категоризации в DSM‑IV‑TR см. приложение A.) Эти расстройства отличаются кластером развивающихся черт , которые начинают проявляться в поведении индивида. Они относительно устойчивы и приводят к формированию мешающих адаптации моделей восприятия, поведения и отношения к другим.

Расстройства настроения (Ось I в DSM‑IV‑TR) обычно менее устойчивы, чем расстройства личности . Такие расстройства настроения, как депрессия, шизофрения, нервная анорексия, наркотическая зависимость, как правило, ограничены во времени и в количестве эпизодов. Симптомы могут появляться внезапно, а затем проходить, по мере того как пациент возвращается к «нормальному» состоянию. Зачастую эти заболевания прямо связаны с дисбалансом в биохимических процессах организма и поддаются лечению препаратами, фактически борющимися с симптомами.

Симптомы расстройства личности же, наоборот, обычно представляют собой более устойчивые черты и меняются только постепенно; препараты в целом в этом случае менее эффективны. В первую очередь необходима психотерапия, хотя другие методы лечения, в том числе и медикаментозные, могут облегчить массу симптомов, особенно сильное беспокойство и депрессию (см. главу 9). В большинстве случаев пограничное и иные расстройства личности бывают вторичным диагнозом, описывающим предпосылки, на основе которых формируется характер пациента, проявляющего более острые и заметные симптомы расстройства настроения.

Сравнение с другими расстройствами

Из‑за того что ПРЛ нередко маскируется под другое заболевание и ассоциируется с другими диагнозами, врачам зачастую не удается его распознать, несмотря на важность этого фактора для оценки пациента. В результате пациент с ПРЛ, как Кэрри, путешествует из больницы в больницу, обследуется у множества врачей и на протяжении жизни примеряет на себя целую вереницу диагностических ярлыков.

ПРЛ может несколькими способами взаимодействовать с другими расстройствами (рис. 2.1). Во‑первых, ПРЛ нередко сосуществует с расстройствами настроения (Ось I) таким образом, что пограничная патология камуфлируется. Например, ПРЛ может быть погребено под последствиями более заметной и серьезной депрессии. Случается, что по окончании депрессии под воздействием антидепрессантов пограничные черты всплывают на поверхность и лишь тогда проявляет себя лежащая в основе характера структура, требующая внимания.

Во‑вторых, ПРЛ может быть тесно связано с другим расстройством и даже способствовать его развитию. Например, импульсивность, склонность к саморазрушению, трудности в межличностных отношениях, пониженный уровень самовосприятия и угрюмость, часто проявляющиеся у пациентов с расстройствами пищевого поведения или при злоупотреблении наркотиками и алкоголем, скорее свидетельствуют о ПРЛ, чем о первичном расстройстве Оси I. И хотя можно возразить, что хронический алкоголизм способен в конце концов изменить черты характера так, что пограничная модель разовьется как вторичная проблема, но все же более вероятно, что эта патология имеет первичный характер, проявляется раньше и приводит к алкоголизму.

Вопрос о курице и яйце всегда непрост, но развитие болезней, связанных с ПРЛ, свидетельствует о своего рода психологической уязвимости перед стрессом. По аналогии с тем, как отдельные люди имеют генетическую и биологическую склонность к физическим недугам – сердечным приступам, раку, желудочно‑кишечным заболеваниям и т. д., – многие биологически предрасположены к психическим расстройствам, особенно если предпосылки к ПРЛ усугубляются стрессами. Таким образом, под давлением стресса одна пограничная личность ударится в наркоманию, другая будет страдать от расстройства пищевого поведения, а кто‑то впадет в глубокую депрессию.

Рис. 2.1. Схема позиционирования ПРЛ по отношению к другим психическим расстройствам

В‑третьих, ПРЛ иногда так хорошо маскируется под другое расстройство, что пациенту ошибочно ставят диагнозы шизофрения, невроз, биполярное расстройство, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) или другие.

Сравнение с шизофренией

Пациенты с шизофренией обычно гораздо более подвержены воздействию заболевания, а также хуже справляются с повседневными функциями и общаются с другими, чем пограничные личности. И те и другие могут иметь эпизоды беспокойства и психоза, но у пограничных пациентов они обычно менее последовательны и со временем становятся более поверхностными. Шизофреники с гораздо большей вероятностью привыкают к своим галлюцинациям и иллюзиям и меньше из‑за них беспокоятся. Кроме того, при обоих диагнозах больные могут вести себя деструктивно, наносить себе увечья, но если пограничная личность обычно способна при этом нормально выполнять свои жизненные функции, шизофреник в социальном плане страдает куда больше.

Сравнение с аффективными расстройствами (биполярное и депрессивное расстройства)

«Скачки настроения» и «разбегающиеся мысли» – частые жалобы, после которых у врача моментально включается условный рефлекс, побуждающий ставить диагноз «депрессия» или «биполярное расстройство» (маниакально‑депрессивный психоз). Тем не менее те же симптомы соответствуют ПРЛ и даже СДВГ, причем оба этих синдрома встречаются гораздо чаще биполярного расстройства. Разница между ними колоссальна. Для больных биполярным расстройством или депрессией депрессивные или маниакальные эпизоды означают серьезные нарушения в нормальном функционировании. Скачки настроения могут продолжаться от нескольких дней до нескольких недель. В промежутке между этими фазами такие пациенты ведут относительно нормальную жизнь и обычно подаются эффективному лечению с помощью препаратов. Напротив, пограничные личности обычно сталкиваются с проблемами в функционировании (по крайней мере, внутренними), даже когда они не проявляют внешних признаков смены настроения. В момент, когда пациент с ПРЛ ведет себя деструктивно, угрожает суицидом, гиперактивен или проходит через фазу резкой смены настроения, он может казаться биполярным, но его смены настроения обычно менее устойчивы (продолжаются несколько часов, а не дней или недель) и чаще являются ответными реакциями на стимулы окружающей среды[3].

ПРЛ и СДВГ

Пациенты с СДВГ живут в постоянной путанице быстро сменяющих друг друга познавательных процессов. Как и пограничные личности, они часто переживают резкие смены настроения, «скачку идей», импульсивность, взрывы ярости, нетерпеливость и неспособность справляться с разочарованиями; злоупотребляют алкоголем или лекарствами (без предписания врача) и проходят через мучительные отношения; легко впадают в скуку. И действительно, многие характерные черты ПРЛ совпадают с описанием «типичного темперамента при СДВГ»: частая тяга к новизне (охота за приключениями) в сочетании с низкой зависимостью от вознаграждения (мало заботятся о непосредственных последствиях)[4]. Неудивительно, что в нескольких исследованиях отмечены корреляции между этими диагнозами. В некоторых проспективных исследованиях указывалось, что дети с диагнозом СДВГ часто во взрослом возрасте страдают от расстройств личности, особенно от ПРЛ. Ретроспективные исследования показали, что многие взрослые с диагнозом ПРЛ в детстве подпадали под критерии СДВГ[5][6][7]. В дальнейшем еще лишь предстоит выяснить, вызывает ли одна болезнь другую, или они просто часто сопутствуют друг другу, или, быть может, являются взаимосвязанными проявлениями одного расстройства. Что любопытно, одно из исследований показало, что лечение симптомов СДВГ также уменьшало симптомы ПРЛ, если у пациента были диагностированы оба синдрома[8].

ПРЛ и боль

Было установлено, что пограничные пациенты проявляют парадоксальную реакцию на боль. Масса исследований подтвердила их значительно пониженную чувствительность к острой боли, особенно причиненной себе самому (см. «Саморазрушение» далее в этой главе). Тем не менее пограничные пациенты более чувствительны к хронической боли. Этот «болевой парадокс», по‑видимому, характерен исключительно для ПРЛ и пока не получил убедительного объяснения. Некоторые утверждают, что острая боль, особенно причиненная самостоятельно, удовлетворяет определенные психологические потребности пациента и связана с изменениями в электрической активности мозга и, возможно, с быстрой выработкой эндогенных опиатов – собственных наркотиков организма. Однако продолжающаяся боль, не подконтрольная пограничному пациенту, дает меньше внутренней анальгетической защиты и вызывает тревогу[9][10].

ПРЛ и соматизированное расстройство

Пограничная личность может фокусироваться на своих физических недугах, громко и трагично жалуясь медперсоналу и знакомым, чтобы поддерживать с ними отношения зависимости. В таком случае человека нередко считают обычным ипохондриком, полностью игнорируя истинную суть его проблемы. Соматизированное расстройство – это состояние, при котором у пациента масса жалоб на физическое состояние (в том числе на боль, симптомы заболеваний желудочно‑кишечного тракта, нервной системы, сексуальные проблемы), которые нельзя объяснить каким‑либо известным медицине заболеванием. В приступах ипохондрии пациент убежден, что страдает от страшного заболевания, даже несмотря на отрицательные результаты медицинских обследований.

ПРЛ и диссоциативные расстройства

Диссоциативные расстройства включают в себя такие феномены, как амнезия, ощущение нереальности в отношении себя (деперсонализация) или в отношении окружения (дереализация). Самые крайние формы диссоциации – это диссоциативное расстройство идентичности, ранее известное под названием «расщепление личности». Почти 75 % лиц с ПРЛ испытывают отдельные диссоциативные проявления[11]. Еще выше процент больных с первичным диагнозом ПРЛ среди тех, кто страдает от тяжелейшей формы диссоциации – расстройства идентичности[12]. Оба расстройства обладают рядом общих симптомов: импульсивность, взрывы ярости, сложные отношения с людьми, резкие смены настроения и склонность к нанесению себе вреда. Часто выясняется, что пациенты с этими диагнозами подвергались в детстве жестокому обращению, насилию или страдали от безразличия взрослых.

ПРЛ и посттравматическое стрессовое расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – это комплекс симптомов, появляющихся после крайне серьезного травмирующего события, такого как стихийное бедствие или война. Оно характеризуется сильным страхом, повторным эмоциональным переживанием события, кошмарами, раздраженностью, повышенным старт‑рефлексом, стремлением избегать связанных с травмирующим событием мест или занятий, а также ощущением беспомощности. Поскольку и ПРЛ, и ПТСР часто ассоциируются с насилием в детстве и демонстрируют сходные симптомы – такие, как чрезмерные эмоциональные реакции и импульсивность, – некоторые утверждают, что это одна и та же болезнь. И хотя ряд исследований демонстрирует, что они могут проявляться одновременно более чем в половине случаев, это все же два различных расстройства с разными определяющими критериями[13].

ПРЛ и связанные с ним расстройства личности

Многие симптомы ПРЛ перекликаются с чертами других расстройств личности. Например, зависимое расстройство делит с пограничным такие характеристики, как зависимость, избежание одиночества и напряженные взаимоотношения. Однако у зависимой личности отсутствуют стремление к саморазрушению, злость и скачки настроения, присущие пограничной. Аналогично шизотипическая личность плохо выстраивает отношения с другими и имеет проблемы с доверием, однако при этом более эксцентрична и менее склонна к саморазрушению. Зачастую пациент обладает достаточным количеством характеристик, чтобы ему можно было поставить два или более диагноза. Например, проявляет черты, позволяющие диагностировать как пограничное расстройство личности, так и обсессивно‑компульсивное расстройство.

В DSM‑IV‑TR ПРЛ отнесено в группу расстройств личности, для которых характерны резкие, эмоциональные или непостоянные проявления (см. приложение A). Помимо него в эту группу входят нарциссическое, антисоциальное и истерическое расстройства личности, с которыми часто сравнивают ПРЛ.

Как пограничные, так и нарциссические расстройства предполагают гиперчувствительность к критике; неудачи или отказы могут привести к глубокой депрессии. Для обоих состояний характерно использование других людей, оба требуют к себе постоянного внимания. Однако нарциссическая личность обычно действует на более высоком уровне. Она проявляет раздутое чувство собственной важности (иногда прикрывая им крайнюю степень неуверенности в себе), пренебрежение к другим и полное отсутствие даже намеков на эмпатию. Напротив, человек с ПРЛ обладает низкой самооценкой и очень зависит от поддержки окружающих. Он отчаянно цепляется за других и обычно более чувствителен к их реакции.

Как и пограничная, антисоциальная личность импульсивна, плохо терпит разочарования и вступает в манипулятивные отношения. Однако антисоциальный человек не чувствует вины или укоров совести; он более отстранен и не проявляет саморазрушительных наклонностей.

Истерические пациенты схожи с пограничными в том, что они ищут внимания к себе, манипулируют окружающими и подвержены сменам настроения. Тем не менее истерики обычно формируют более устойчивые роли и отношения. Как правило, их речь и манеры более напыщенны, а эмоциональные реакции преувеличены. Их основная забота – физическая привлекательность. В одном исследовании проводилось сравнение психологических и социальных функций пациентов с ПРЛ, шизотипическими, обсессивно‑компульсивными и тревожными расстройствами, а также людей с глубокой депрессией. Пациенты с пограничным и шизотипическим расстройством личности оказались гораздо менее функциональны, чем лица с другими расстройствами и с глубокой депрессией[14].

ПРЛ и злоупотребление алкоголем и наркотиками

ПРЛ часто ассоциируется с алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией. Почти треть тех, кому на протяжении жизни был поставлен один из этих диагнозов, также удовлетворяют критериям ПРЛ. Более половины стационарных пациентов с ПРЛ также злоупотребляют наркотиками или алкоголем[15][16]. Алкоголь и наркотики могут свидетельствовать о злости, желании себя наказать, об импульсивности, о стремлении к эмоциональному возбуждению или о попытках справиться с одиночеством. Наркомания может заменять выстраивание социальных взаимоотношений, быть привычным и успокаивающим способом стабилизировать или самостоятельно излечить скачки настроения, а также почувствовать принадлежность к чему‑то и идентифицировать себя. Эти возможные объяснения привлекательности алкогольной и наркотической зависимости также являются определяющими критериями ПРЛ.

Пограничная личность с анорексией/булимией или пограничный анорексик/булимик?

Нервная анорексия и булимия стали серьезными проблемами в США, особенно среди молодых женщин. Расстройства пищевого поведения подпитываются фундаментальной неудовлетворенностью своим телом и общим недовольством своей идентичностью. Анорексичная женщина видит себя исключительно в черно‑белых тонах: либо толстой (именно так она себя все время чувствует), либо худой (этого, по ее мнению, ей никак не удается достигнуть). Никогда не ощущая контроля над ситуацией, она импульсивно прибегает к голоданию или перееданию, а затем провоцирует рвоту, чтобы поддерживать иллюзию самоконтроля. Сходство этой модели поведения с пограничным расстройством подтолкнуло многих специалистов к предположению, что между этими двумя проблемами есть прочная связь. И действительно, многие исследования подтверждают высокую долю пациентов с расстройствами личности среди тех, кто страдает от расстройств пищевого поведения, и, наоборот, частое возникновение расстройств личности у страдающих пищевыми расстройствами[17].

ПРЛ и компульсивное поведение

Отдельные виды компульсивного или деструктивного поведения могут свидетельствовать о пограничном расстройстве. Например, компульсивный игроман будет продолжать играть, несмотря на нехватку средств. Он может искать острых ощущений в мире, который обычно ему скучен, беспокоит его и приводит в оцепенение. Иногда в игромании выражается импульсивное стремление наказать себя. Магазинные воры часто крадут предметы, которые им даже не нужны. Половина булимиков проявляют признаки клептомании, наркомании или сексуальной распущенности[18]. Когда эти поведенческие реакции являются компульсивными, они могут свидетельствовать о потребности в ощущениях или в причинении себе боли.

Сексуальная распущенность часто отражает потребность в постоянной любви и внимании других для того, чтобы поддерживать положительный образ самого себя. Пограничной личности обычно не хватает последовательного и позитивного самоощущения, и поэтому ей постоянно нужна поддержка. Страдающая ПРЛ женщина с низкой самооценкой может воспринимать свою физическую привлекательность как единственный козырь и пытаться подтвердить свою ценность через частые сексуальные связи. Такие контакты избавляют ее от боли одиночества и создают искусственные отношения, которые она может полностью контролировать. Ощущая себя желанной, она также укрепляет ощущение собственной идентичности. Когда в психодинамике важную роль начинает играть самобичевание, в отношениях появляются унижения и мазохистские извращения. С этой точки зрения логично предположить, что многие проститутки, актеры и модели порно могут страдать ПРЛ.

Сложности в отношениях нередко оборачиваются ритуальным мышлением и поведением, зачастую проявляемым в обсессивной или компульсивной форме. Пограничная личность может начать страдать от специфических фобий, привлекая магическое мышление к борьбе со своими страхами; сексуальные извращения превращаются в механизм достижения близости.

Привлекательность культов

Страдающие ПРЛ люди стремятся к тому, чтобы их направляли и принимали, поэтому их могут привлекать сильные лидеры организованных групп. Секты для них бывают очень притягательными, обеспечивая моментальное и безусловное принятие, автоматическую близость и патерналистского лидера, которого легко идеализировать. Пограничная личность может быть крайне уязвима перед таким черно‑белым восприятием реальности, в котором «зло» персонифицируется во внешнем мире, а «добро» заключено внутри группы.

ПРЛ и суицид

Ни много ни мало 70 % пациентов с ПРЛ совершают попытку суицида, а доля удавшихся попыток приближается к 10 % – это почти в тысячу раз больше аналогичного показателя по населению в целом. В группе высокого риска среди подростков и молодежи (в возрасте 15–29 лет) ПРЛ было диагностировано в трети случаев суицида. Безнадежность, импульсивная агрессия, глубокая депрессия, употребление наркотиков и насилие в детстве являются факторами повышенного риска. Несмотря на то что тревожность часто ассоциируют с суицидом при других болезнях, страдающие ПРЛ пациенты со значительным уровнем тревожности, наоборот, менее склонны к самоубийству[19][20][21].

[1] Stefano Pallanti, “Personality Disorders: Myths and Neuroscience,” CNS Spectrums 2 (1997): 53–63.

[2] Jerold J. Kreisman and Hal Straus, Sometimes I Act Crazy: Living with Borderline Personality Disorder (Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, 2004): 13.

[3] Jess G. Fiedorowicz and Donald W. Black, “Borderline, Bipolar, or Both?” Current Psychiatry 9 (2010): 21–32.

[4] Henrik Anckarsater, Ola Stahlberg, Tomas Larson, et al., “The Impact of ADHD and Autism Spectrum Disorders on Temperament, Character, and Personality Development,” American Journal of Psychiatry 163 (2006): 1239–1244.

[5] Carlin J. Miller, Janine D. Flory, Scott R. Miller, et al., “Childhood Attention‑Deficit/Hyperactivity Disorder and the Emergence of Personality Disorders in Adolescence: A Prospective Follow‑Up Study,” Journal of Clinical Psychiatry 69 (2008): 1477–1484.

[6] Alexandra Philipsen, Mathias F. Limberger, Klaus Lieb, et al., “Attention‑Deficit Hyperactivity Disorder as a Potentially Aggravating Factor in Borderline Personality Disorder,” British Journal of Psychiatry 192 (2008): 118–123.

[7] Andrea Fossati, Liliana Novella, Deborah Donati, et al., “History of Childhood Attention Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms and Borderline Personality Disorder: A Controlled Study,” Comprehensive Psychiatry 43 (2002): 369–377.

[8] Pavel Golubchik, Jonathan Sever, Gil Zalsman, et al., “Methylphenidate in the Treatment of Female Adolescents with Co‑occurrence of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder and Borderline Personality Disorder: A Preliminary Open‑Label Trial,” International Clinical Psychopharmacology 23 (2008): 228–231.

[9] Randy A. Sansone and Lori A Sansone, “Borderline Personality and the Pain Paradox,” Psychiatry 4 (2007): 40–46.

[10] James J. Hudziak, Todd J. Boffeli, Jerold J. Kreisman, et al., “Clinical Study of the Relation of Borderline Personality Disorder to Briquet’s Syndrome (Hysteria), Somatization Disorder, Antisocial Personality Disorder, and Substance Abuse Disorders,” American Journal of Psychiatry 153 (1996): 1598–1606.

[11] Vedat Sar, Gamze Akyuz, Nesim Kugu, et al., “Axis I Dissociative Disorder Comorbidity in Borderline Personality Disorder and Reports of Childhood Trauma,” Journal of Clinical Psychiatry 67 (2006): 1583–1590.

[12] Richard P. Horevitz and Bennett G. Braun, “Are Multiple Personalities Borderline?” Psychiatric Clinics of North America 7 (1984): 69–87.

[13] Julia A. Golier, Rachel Yehuda, Linda M. Bierer, et al., “The Relationship of Borderline Personality Disorder to Posttraumatic Stress Disorder and Traumatic Events,” American Journal of Psychiatry 160 (2003): 2018–2024.

[14] Andrew E. Skodol, John G. Gunderson, Thomas H. McGlashan, et al., “Functional Impairment in Patients with Schizotypal, Borderline, Avoidant, or Obsessive‑Compulsive Personality Disorder,” American Journal of Psychiatry 159 (2002): 276–283.

[15] T. J. Trull, D. J. Sher, C. Minks‑Brown, et al., “Borderline Personality Disorder and Substance Use Disorders: A Review and Integration,” Clinical Psychological Review 20 (2000): 235–253.

[16] Mary C. Zanarini, Frances R. Frankenburg, John Hennen, et al., “Axis I Comorbidity in Patients with Borderline Personality Disorder: 6‑Year Follow‑Up and Prediction of Time to Remission,” American Journal of Psychiatry 161 (2004): 2108–2114.

[17] Drew Westen and Jennifer Harnden‑Fischer, “Personality Profiles in Eating Disorders: Rethinking the Distinction Between Axis I and Axis II,” American Journal of Psychiatry 158 (2001): 547–562.

[18] Regina C. Casper et al., “Bulimia: Its Incidence and Clinical Importance in Patients with Anorexia Nervosa,” Archives of General Psychiatry 37 (1980): 1030–1035.

[19] Beth S. Brodsky, Kevin M. Malone, Steven P. Ellis, et al., “Characteristics of Borderline Personality Disorder Associated with Suicidal Behavior,” American Journal of Psychiatry 154 (1997): 1715–1719.

[20] Paul H. Soloff, Kevin G. Lynch, Thomas M. Kelly, et al., “Characteristics of Suicide Attempts of Patients with Major Depressive Episode and Borderline Personality Disorder: A Comparative Study,” American Journal of Psychiatry 157 (2000): 601–608.

[21] Alexander McGirr, Joel Paris, Alain Lesage, et al., “Risk Factors for Suicide Completion in Borderline Personality Disorder: A Case‑Control Study of Cluster B Comorbidity and Impulsive Aggression,” Journal of Clinical Psychiatry 68 (2007): 721–729.