Индивидуальная, групповая и семейная психотерапия требует от пациентов выражения мыслей и чувств словами, однако в этой области люди с ПРЛ нередко испытывают некоторые затруднения и скорее смогут выразить внутреннее беспокойство через действия, чем вербально. Экспрессивная терапия применяет средства художественного искусства, музыки, литературы, движений тела и драмы для поощрения коммуникации нетрадиционными способами.

В ходе арт‑терапии пациентов побуждают создавать рисунки, картины, коллажи, автопортреты, глиняные скульптуры, кукол и другие объекты, чтобы выразить свои чувства. Пациентам могут дать книгу с пустыми страницами, на которых им предлагают рисовать представления различных переживаний, таких как тайны, близость или скрытые страхи. Музыкальная терапия прибегает к помощи мелодии и слов, чтобы стимулировать чувства, до которых не удается достучаться как‑то иначе. Музыка часто разблокирует эмоции и способствует размышлениям в спокойной обстановке. Движения тела и танец позволяют использовать для выражения эмоций физическое усилие. Другой тип экспрессивной терапии, известный как психодрама, предполагает разыгрывание пациентами и «терапевтом‑режиссером» специфических проблем. Библиотерапия – еще одна терапевтическая техника, побуждающая пациентов читать и обсуждать литературу, короткие истории, пьесы, поэзию, смотреть фильмы и видео. «Кто боится Вирджинии Вульф» Эдварда Олби – популярная для чтения и особенно постановки пьеса, поскольку ее эмоциональные сцены обеспечивают катарсис по мере того, как пациенты произносят строки ярости и разочарования, которые отражают их собственные проблемы в жизни.

Хроническая депрессия Ирен была связана с сексуальным насилием, жертвой которого она стала еще с раннего детства из‑за старшего брата и о котором она начала вспоминать лишь недавно. В 25 лет она жила одна и утопала в воспоминаниях этих давних эпизодов, что в итоге привело к госпитализации из‑за прогрессирующей депрессии. Из‑за подавленности и привычки обвинять себя она не могла ни облечь свои воспоминания в слова, чтобы поделиться с другими, ни позволить себе испытать наполнявшую ее глубоко внутри злость.

В ходе программы экспрессивной психотерапии, сочетавшей изобразительное искусство и музыку, терапевт работал с Ирен, помогая ей осознать ярость, которой она избегала. Ее побуждали рисовать свою боль, в то время как на фоне играла громкая пульсирующая рок‑музыка. Поражаясь сама себе, она изобразила пенисы, к которым затем добавила уродливые искажения. Поначалу она была напугана и смущена такими рисунками, но вскоре они заставили ее осознать и принять свою ярость и очевидное желание расплаты.

Обсуждая свою эмоциональную реакцию на эти рисунки, она начала описывать пережитое насилие и сопровождавшие его чувства. В конце концов она начала говорить более открыто наедине с врачами и в группах, что позволило ей развить превосходство над этими пугающими переживаниями и посмотреть на них с другой точки зрения.

Госпитализация

Пациенты с ПРЛ составляют 20 % всех госпитализированных психиатрических пациентов, и это расстройство, несомненно, является самым распространенным в больничной среде[1]. Склонность пограничных личностей к импульсивности, саморазрушительному поведению (суицид, передозировки препаратами и наркотиками) и кратковременным эпизодам психоза обычно приводит к госпитализации.

Больница обеспечивает структурированную среду, помогающую сдержать и организовать хаотический мир пограничной личности. Поддержка и участие других пациентов и медперсонала обеспечивают ей важную обратную связь, которая бросает вызов некоторым ее ощущениям и узаконивает существование других взглядов.

Больничная обстановка минимизирует конфликты пограничной личности с внешним миром и создает благоприятные условия для исследования себя. Она также позволяет передохнуть от напряженных отношений между пограничной личностью и внешним миром (в том числе с ее психотерапевтом) и распределить эту напряженность между персоналом больницы. В такой более нейтральной среде пациент может пересмотреть свои личные цели и программу лечения.

Сначала пациент с ПРЛ обычно протестует против госпитализации, но ко времени выписки он может быть полностью поглощен больничной обстановкой и бояться выходить из нее. Он испытывает острую потребность в заботе и в то же время нередко становится лидером в своей палате, пытаясь контролировать других пациентов и «помогать» им. В некоторые моменты он кажется подавленным своими катастрофическими проблемами; в другие же проявляет высокий уровень креативности и инициативы.

Для госпитализированного пациента с ПРЛ характерно создавать дуэт из расщепления и проективной идентификации (см. главу 2 и приложение Б) с медперсоналом. Некоторые работники больницы считают пациентов с ПРЛ жалкими, но милыми беспризорниками; другие видят в них расчетливых и жестоких манипуляторов. Эти противоположные точки зрения появляются потому, что пациент разделяет сотрудников больницы на абсолютно хорошие (поддерживающие и понимающие) и абсолютно плохие (противостоящие и требовательные) проекции, как это происходит с остальными людьми в его жизни. Когда работники принимают приписанные им проекции – как «хорошие» («Ты единственный, кто меня понимает»), так и «плохие» («Тебе все равно; ты здесь только потому, что тебе за это платят»), – круг проективной идентификации замыкается: конфликт возникает между «хорошим» и «плохим» персоналом.

В ситуации этой борьбы госпитализированный пациент повторяет свои модели межличностного общения во внешнем мире: соблазнительное желание защиты, которое в итоге приводит к разочарованию, а затем к одиночеству и, наконец, к саморазрушительному поведению и эмоциональной замкнутости.

Срочная госпитализация

С 1990‑х годов программы стационарного лечения перестраивались из‑за повышения стоимости больничного ухода и роста ограничений страховки. Большинство госпитализаций сегодня вызвано острыми и потенциально опасными состояниями, в том числе попытками суицида, вспышками жестокости, психотическими срывами или саморазрушительными эпизодами (злоупотребление наркотиками, неконтролируемая анорексия/булимия и т. д.).

Краткосрочная госпитализация обычно продолжается несколько дней. За это время проводится полное физическое и неврологическое обследование. Больничная среда фокусируется на структурировании и введении ограничений. Упор делается на поддержке и позитивном отношении. Лечение концентрируется на практических адаптивных реакциях на беспокойство. Оцениваются навыки в профессии и бытовой жизни пациента. По мере необходимости и возможности инициируются совместные встречи с семьей. Закрепить взаимные ожидания и ограничения позволяет формализованный договор между пациентом и медперсоналом. Такой контракт может включать в себя описание ежедневной программы лечения, которую обязан посещать пациент, а также особые цели пациента на период госпитализации, которые персонал соглашается прорабатывать вместе с ним.

Основные цели краткосрочной госпитализации включают разрешение острых кризисов и прекращение деструктивного поведения. Например, супругу пациента, который думает о том, чтобы застрелиться, попросят убрать огнестрельное оружие из дома. Во время лечения определяются и укрепляются сильные стороны личности и среды. При этом раскрываются или пересматриваются важные проблемы лечения, могут быть рекомендованы изменения в психотерапевтических подходах и приеме препаратов. Более глубокое изучение этих вопросов ограничено в краткосрочной перспективе больничного лечения и проводится более тщательно на амбулаторной основе или в ходе менее интенсивной программы, например частичной госпитализации (см. с. 228). Поскольку главная задача – максимально быстро вернуть пациента к жизни во внешнем мире и избежать регрессии или зависимости от больницы, планы по выписке и последующему лечению составляются сразу же после поступления пациента.

Долгосрочная госпитализация

На сегодняшний день долгосрочная госпитализация превратилась в редкое явление, доступное лишь очень богатым людям или же обладателям исключительной страховки, покрывающей психиатрическое лечение. Обычно, когда необходима продолжительная терапия, но круглосуточное пребывание в больнице не обязательно, лечение может продолжаться в более свободной обстановке, например в условиях частичной госпитализации. Сторонники долгосрочной госпитализации признают опасность регрессии в сторону беспомощности, но утверждают, что настоящие изменения личности требуют всестороннего и интенсивного лечения в контролируемой среде. Среди показаний к долгосрочному пребыванию в больнице можно назвать хронический недостаток мотивации, неадекватную или пагубную систему социальных опор (такую, как привязанность к системе патологической семьи), серьезные нарушения активности, которые препятствуют работе и самодостаточности, а также неоднократные неудачи с амбулаторной терапией и краткосрочными госпитализациями. Такие черты делают маловероятным быстрое возвращение во внешний мир.

В ходе долгосрочной госпитализации среда может быть менее структурированной. Пациента поощряют в большей степени принимать ответственность за лечение на себя. Помимо текущих практических забот медперсонал и пациент исследуют еще и прошлое, исходные модели поведения и проблемы переноса. Больница может выступать в роли лаборатории, в которой пограничный человек идентифицирует конкретные проблемы и экспериментирует с их решениями в ходе взаимодействия с персоналом и другими пациентами.

Дженнифер (см. главу 1) в итоге поступила на долгосрочное лечение в больницу. Первые несколько месяцев она провела, прячась ото всех – в прямом и переносном смыслах. Она часто сидела в своем шкафу в палате, скрываясь от медперсонала. Через какое‑то время она стала более активно взаимодействовать с психотерапевтом, злясь на него и стараясь спровоцировать его гнев. Она попеременно требовала и умоляла, чтобы ее отпустили. Когда врачи стояли на своем, она все больше говорила об отце, о том, как он был похож на ее мужа, да и вообще на всех мужчин. Дженнифер начала делиться чувствами с женской частью медперсонала – раньше это всегда давалось ей с большим трудом из‑за ее недоверия и презрения к женщинам. Позднее она решила развестись с мужем и отказаться от опеки над сыном. Несмотря на то что эти действия причиняли ей боль, она считала их «бескорыстным эгоизмом» – попытка заботиться о себе была самым жертвенным и внимательным актом, на который она могла пойти ради тех, кого любила. В итоге она вернулась к учебе и получила профессиональное образование.

Цели долгосрочной госпитализации расширяют задачи краткосрочного лечения: здесь уже нужно не просто идентифицировать области с нарушениями, но также изменить эти характеристики. Повышенный контроль импульсов, менее резкие смены настроения, большая способность доверять и устанавливать контакты с другими, более четкое ощущение идентичности и умение терпеть фрустрацию – вот самые ясные признаки успешного больничного лечения. Во время продолжительной госпитализации можно решать также образовательные и профессиональные задачи. Многие пациенты в переходный период перед окончанием лечения начинают работать или получать образование. Перемены в нездоровых жизненных ситуациях – переезд, развод и т. д. – могут наконец получить свое завершение.

Величайшая потенциальная опасность долгосрочной госпитализации – регрессия. Если медперсонал недостаточно активно мотивирует пациента и противостоит ему, пограничная личность может оказаться затянутой в болото еще большей беспомощности, увеличивая свою зависимость от других.

Частичная госпитализация

Частичное (или дневное) больничное лечение – это подход, предполагающий, что пациенты посещают больничные занятия в течение части или всего дня, а вечером возвращаются домой. Программы частичной госпитализации также могут проводиться по вечерам, после работы или учебы, и предусматривать ночевку пациента в больнице, если у него нет других альтернатив.

Такой подход позволяет пограничному пациенту продолжать участие в больничной программе, получая пользу от ее интенсивности и структурированности, при этом сохраняя независимую жизнь. Зависимость от больницы в таких случаях появляется реже, чем при долгосрочной госпитализации. Чаще всего частичную госпитализацию предпочитают, поскольку она значительно дешевле традиционного стационарного лечения.

Пограничные личности, которым требуется интенсивное лечение, но не круглосуточное наблюдение, которым угрожает серьезная регрессия в случае госпитализации, которые совершают переход от больницы к внешнему миру, которые должны поддерживать профессиональную или академическую жизнь во время больничного лечения или которые ограничены в финансовых расходах на лечение, могут получить от такого подхода большую пользу. Больничная среда и цели терапии при этом остаются теми же, что и в стационарных программах.

Награда за лечение

Как мы увидим в двух следующих главах, лечение ПРЛ обычно сочетает в себе стандартизированные психотерапевтические подходы с приемом препаратов, направленных на облегчение конкретных симптомов. Когда‑то ПРЛ считалось безнадежным и раздражающим диагнозом, но сегодня известно, что прогноз по нему в целом гораздо лучше, чем думали раньше. И мы знаем, что большинство таких пациентов оставляют хаос в прошлом и продолжают вести продуктивную жизнь.

Процесс лечения может быть трудным. Но конец этого путешествия открывает новые перспективы.

Один пациент с ПРЛ сказал своему психотерапевту: «Вы всегда говорите о безусловном принятии, и вот совсем недавно я наконец начал это чувствовать. Это чудесно… Вы дали мне безопасное место, где я смог развернуться, раскрыться. Я был потерян где‑то внутри своего сознания. Вы дали мне достаточно принятия и свободы, чтобы я наконец смог выпустить настоящего себя».

[1] Thomas A. Widiger and Allen J. Frances, “Epidemiology and Diagnosis, and Comorbidity of Borderline Personality Disorder,” in American Psychiatric Press Review of Psychiatry , ed. Allen Tasman, Robert E. Hales, and Allen J. Frances, vol. 8 (Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 1989): 8–24.