Пограничное расстройство личности – единственное из распространенных психических заболеваний, при которых, согласно практическим исследованиям, психотерапия оказывается эффективней, чем фармакотерапия. То есть, в отличие от лечения большинства других расстройств, при лечении ПРЛ препараты рассматриваются как дополнение к психотерапии. Кроме того, тяжелые и иногда продолжительные усилия в области психотерапии тем не менее остаются самым низкозатратным вариантом лечения расстройств личности[1].

Со времен первого издания этой книги психотерапия как метод лечения ПРЛ прошла большой путь. При стимулирующем воздействии скрупулезных исследований и постоянного совершенствования клинических врачей сформировались две основные школы психотерапии: когнитивно‑поведенческий и психодинамический подход. В каждой категории развивались несколько характерных стратегий, каждая из которых опиралась на собственный свод теоретических принципов и техник. Некоторые психотерапевтические стратегии сочетают групповые и индивидуальные сеансы. В то время как некоторые из них более психодинамические, а другие – поведенческие, большинство сочетают элементы обоих подходов. Все они предполагают коммуникацию, сходную со SET‑UP, в деталях описанной в главе 5: Поддержку пациента, Сочувствие его борьбе, обращение к Правде или реальным проблемам в сочетании с Пониманием и намерением проявлять Настойчивость в лечении.

Сторонники некоторых терапевтических подходов пытались стандартизировать свои терапевтические техники, например составляя сборники инструкций, которые помогали бы практикующим врачам. Это давало основания надеяться, что терапия проводится последовательно и одинаково эффективно, вне зависимости от того, кто ее осуществляет. (Очевидная, хотя и немного грубая, аналогия – франшиза пищевой компании, такой как Starbucks или McDonald’s, стандартизирующая ингредиенты, чтобы кофе и гамбургеры имели одинаковый вкус вне зависимости от места покупки.) Стандартизация также способствует сбору доказательств в ходе контролируемых исследований, чтобы подкрепить или же опровергнуть эффективность того или иного психотерапевтического подхода.

Лежащая в основе стандартизации теория гласит, что как не важно, кто физически дает пациенту «Прозак» (если он его проглатывает), так и мало значения имеет, кто осуществляет психотерапию, если пациент ее посещает. Тем не менее межличностные взаимоотношения, безусловно, отличаются от приема и переваривания таблетки, так что, пожалуй, наивно предполагать, что все психотерапевты, следующие одним и тем же правилам, будут добиваться одинаковых результатов с пациентами. И действительно, Джон Гандерсон, врач, ставший пионером в изучении ПРЛ, указал, что изначальные разработчики этих успешных техник обладали незаурядной харизмой и уверенностью, которые отнюдь не обязательно будут у их последователей[2]. Кроме того, многие психотерапевты могут посчитать такой ограниченный подход слишком негибким[3].

Хотя во многом психотерапевтические стратегии подчеркнуто различаются, в них есть много общих черт. Все они стремятся установить ясные цели для пациента. Основная из самых ранних целей – положить конец саморазрушительному и вредному для лечения поведению. Все формальные, «оговоренные инструкциями» виды терапии обычно интенсивны и требуют постоянных контактов раз в неделю или чаще. В них признается необходимость специального и квалифицированного образования и поддержки психотерапевта, и многие из них предполагают наблюдение и/или сотрудничество с другими членами команды. Психотерапевты в этом случае вступают в более активное взаимодействие с пациентами, чем в рамках традиционного психоанализа. Такие виды терапии требуют много времени и усилий, а потому обычно обходятся дорого и часто не полностью покрываются страховкой (например, в нее не входят встречи группы психотерапевтов, которых требует формальная диалектическая поведенческая терапия – см. с. 234), а большинство исследований их эффективности проводилось в университетах на основе грантов. Большинство протоколов группового и индивидуального лечения, пытающиеся представить тот или иной подход, являются усеченными модификациями формальных программ.

Теперь лечение – это больше не вопрос поиска «какого‑нибудь мозгоправа, который меня сможет вылечить» (хотя, конечно, может повезти и так). В нашем сложном обществе пациент должен учитывать и учитывает все факторы: время и цену, опыт и специализацию психотерапевта и т. д. Важнее всего то, что пациенту должно быть комфортно с врачом и его специфическим подходом к лечению. Так что читателям рекомендуется изучить остаток главы с намерением хотя бы познакомиться со специфическими подходами, поскольку они встретятся с этими подходами (и соответствующими им акронимами) снова во время терапии.

[1] Anna Bartak, Djora I. Soeteman, Roes Verheul, et al., “Strengthening the Status of Psychotherapy for Personality Disorders: An Integrated Perspective on Effects and Costs,” Canadian Journal of Psychiatry 52 (2007): 803–809.

[2] John G. Gunderson, Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide , 2nd ed. (Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2008): 242–243.

[3] Cameo F. Borntrager, Bruce F. Chorpita, Charmaine Higa‑McMillan, et al., “Provider Attitudes Toward Evidence‑Based Practices: Are the Concerns with the Evidence or with the Manuals?” Psychiatric Services 60 (2009): 677–681.