Когнитивно‑поведенческие подходы фокусируются на изменении текущего процесса мышления и контрпродуктивных повторяющихся форм поведения; этот тип психотерапии в меньшей степени затрагивает прошлое, чем психодинамические методики (см. с. 239). Лечение больше ориентировано на конкретные проблемы и часто ограничено во времени.

Когнитивно‑поведенческая терапия (КПТ)

КПТ – система лечения, разработанная Аароном Беком и фокусирующаяся на идентификации вредоносных мыслей и поведения и замене их более желательными мнениями и реакциями[1]. Активные попытки указать на искаженное мышление («Я плохой человек»; «Все меня ненавидят») и фрустрирующее поведение («Может, выпью всего одну») сочетаются с домашними заданиями, разработанными для изменения этих чувств и действий. Применяются тренировки уверенности в себе, занятия по управлению гневом, упражнения на расслабление и методики десенсибилизации. Обычно КПТ ограничена во времени, менее интенсивна, чем другие методики, и поэтому обходится дешевле. Следующие программы лечения происходят от КПТ.

Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ)

ДПТ, разработанная Маршей М. Линехан из Университета Вашингтона, – это производная от стандартной когнитивно‑поведенческой терапии, на основе которой было проведено больше всего контролируемых исследований, демонстрирующих ее эффективность. Слово «диалектическая» в названии относится к цели разрешения внутренних «противоречий», с которыми сталкиваются пациенты с ПРЛ, то есть к потребности преодолеть противоречивые эмоциональные состояния пограничного человека, такие как одновременная любовь и ненависть к индивиду или ситуации. Более базовая диалектика в этой системе заключена в необходимости разобраться с парадоксом того, что пациент старается изо всех сил и остается доволен своими усилиями и в то же время стремится измениться еще больше и достичь еще лучших результатов[2].

ДПТ исходит из того, что у пациентов с ПРЛ существует генетическая/биологическая уязвимость перед чрезмерной эмоциональной реакцией. Эта точка зрения строится на предположении о том, что лимбическая система – часть мозга, теснее всего связанная с эмоциональной реакцией, – у пограничных личностей гиперактивна. Второй важный фактор, на который указывают сторонники ДПТ, – пагубное влияние среды, то есть отрицание, игнорирование или опровержение эмоций развивающегося индивида другими. Сталкиваясь с этим, пограничная личность теряет способность доверять другим людям или собственным реакциям. Эмоции становятся неконтролируемыми и непостоянными.

На первых этапах лечения ДПТ фокусируется на иерархичной системе целей, сперва обращаясь к самым серьезным, а затем – к самым легким для изменения видам поведения. Самая приоритетная задача, с которой терапевт должен справиться немедленно, – угроза суицида или поведение, направленное себе во вред. Вторая по приоритетности цель – устранение поведения, мешающего терапии, такого как пропуск сеансов или невыполнение домашних заданий. Третья по важности задача – повлиять на мешающее здоровой жизни поведение, такое как деструктивные компульсивные позывы, сексуальная неразборчивость или криминальные деяния; среди них терапия ориентируется в первую очередь на наиболее легкие цели. Четвертая задача – улучшение поведенческих навыков.

Структурированная программа состоит из четырех основных компонентов:

1. Еженедельные индивидуальные сеансы психотерапии укрепляют приобретенные новые навыки и минимизируют контрпродуктивное поведение.

2. Еженедельные сеансы развития групповых навыков, где изучаются образовательные материалы о ПРЛ и ДПТ, выполняются домашние задания и проводятся обсуждения, чтобы научить пациентов техникам лучшего контроля эмоций, улучшения межличностных контактов и воспитания внимательности – этот термин описывает объективный разбор имеющихся эмоций, не затуманенный размышлениями о прошлом и будущем или эмоциональной лабильностью.

3. Консультирование по телефону (уникальная черта ДПТ) с целью помочь пациентам проработать накапливающийся стресс до того, как он преодолеет критическую точку; звонить телефонному консультанту можно в любое время, однако считается неприемлемым делать это после того, как пациент сделал нечто контрпродуктивное.

4. Еженедельные встречи со всеми членами команды психотерапевтов для укрепления навыков и мотивации и преодоления выгорания. Каждую неделю пациентам дают «дневниковую карточку» ДПТ, подлежащую ежедневному заполнению. Дневник должен документировать саморазрушительное поведение, употребление наркотиков, отрицательные эмоции и то, как пациент справлялся с такими повседневными стрессами.

Системный тренинг эмоциональной предсказуемости и решения проблем (STEPPS)

Еще одна вариация КПТ, основанная на четких инструкциях, – STEPPS, программа, разработанная в Университете Айовы. Как и ДПТ, STEPPS фокусируется на неспособности пограничного человека контролировать свои эмоции и позывы. Уникальные модификации STEPPS были отчасти построены на желании создать менее затратную программу. STEPPS – это программа групповой терапии без индивидуальных сеансов. Она также короче по времени и состоит из 22 часов еженедельных групповых занятий (в отличие от типичного годового лечения, предполагаемого в ДПТ). Эта программа также подразумевает, что в лечение включаются социальные системы пограничного пациента. Образовательные тренинги могут «вовлекать членов семьи, близких, специалистов по здравоохранению или других людей, с которыми регулярно контактирует пациент и с которыми он захочет поделиться информацией о своем расстройстве»[3]. STEPPS объединяет в себе три ключевых компонента:

1. Сеансы дают образовательную информацию о ПРЛ и схемах (когнитивных искажениях в отношении себя и других, таких как ощущение непривлекательности, недоверие, вина, отсутствие идентичности, страх потерять контроль и т. д.).

2. Пациентов обучают навыкам лучшего контроля эмоций, таким как решение проблем, умение отвлекаться, улучшение коммуникации.

3. Третий компонент прививает основные поведенческие навыки, такие как здоровое питание, режим сна, упражнения и постановка целей.

Вторая фаза STEPPS – это STAIRWAYS[4]. Она представляет собой продолжение «семинаров», проходящих дважды в месяц и благодаря отработке навыков, закрепляющих результаты, достигнутые в рамках модели STEPPS. В отличие от ДПТ, разработанной как самодостаточная программа, не поощряющая другие терапевтические действия, STEPPS хорошо сочетается с другими видами терапевтического вмешательства.

Схема‑терапия (СТ)

СТ сочетает в себе элементы когнитивной, психодинамической и гештальт‑теорий. Она была разработана доктором наук Джеффри Янгом, учеником Аарона Бека, и концептуализирует препятствующее адаптации поведение, основанное на схемах . В этой модели схема определяется как мировоззрение, формирующееся со временем в биологически уязвимом ребенке, сталкивающемся с нестабильностью, вседозволенностью, игнорированием или насилием. Схемы – попытки ребенка справиться с этими неудачами родителей. Такие механизмы во взрослом возрасте препятствуют адаптации. Концепция схем происходит из психодинамических теорий. СТ стремится бросить вызов этим искаженным реакциям и научить пациента по‑новому справляться с проблемами при помощи процесса, называющегося перевоспитанием [5].

Многочисленные схемы можно сгруппировать в пять основных видов, с которыми идентифицируют себя пациенты и которые коррелируют с пограничными симптомами:

1. Покинутый и подверженный насилию ребенок (страх одиночества).

2. Злой ребенок (ярость, импульсивность, неустойчивость настроения, нестабильные отношения).

3. Карающий родитель (причинение себе вреда, импульсивность).

4. Отстраненный защитник (диссоциация, отсутствие идентичности, чувство опустошенности).

5. Здоровый взрослый (роль терапевта, которую он должен смоделировать для пациента, – успокаивает и защищает другие виды).

Специфические стратегии лечения подходят для каждого вида. Например, терапевт подчеркивает заботу и воспитание в случае Покинутого и подвергшегося насилию ребенка. В случае Отстраненного защитника поощряется проявление эмоций. «Перевоспитание» стремится восполнить потребности, оставшиеся неудовлетворенными в детстве. Психотерапевты при этом более открыты, чем при традиционной терапии, часто делятся подарками, телефонными номерами и другой личной информацией, проецируя себя как «реальных», «честных» и «заботливых». Важные черты терапевта – умение передать теплоту, похвалу и сочувствие. Пациентов поощряют читать про схемы и ПРЛ. Техники гештальт‑терапии, такие как ролевые игры, разыгрывание диалога между двумя схемами, и техники визуализации (визуализация и ролевые игры по стрессовым сценариям) активно применяются при такой терапии. Используются также тренировка уверенности в себе и другие когнитивно‑поведенческие методы. Возможная опасность СТ кроется в противоречивости границ при «перевоспитании». Терапевт должен проявлять крайнюю бдительность в отношении риска переноса и контрперенесенной регрессии

[1] Aaron T. Beck, Arthur Freeman, and Denise D. Davis, Cognitive Therapy of Personality Disorders , 2nd ed. (New York: Guilford, 2006).

[2] Marsha M. Linehan, Cognitive‑Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder (New York: Guilford, 2003).

[3] Nancee Blum, Bruce Pfohl, Don St. John, et al., “STEPPS: A Cognitive – Behavioral Systems‑Based Group Treatment for Outpatients with Borderline Personality Disorder – A Preliminary Report,” Comprehensive Psychiatry 43 (2002): 301–310.

[4] Лестница (англ .). Расшифровывается следующим образом: Постановка целей (Setting goals), Доверие (Trusting), Управление гневом (Anger management), Контроль импульсивности (Impulsivity control), Поведение в отношениях (Relationship behavior), Написание сценария (Writing a script), Тренировка уверенности в себе (Assertiveness training), Твой путь (Your journey), Пересмотр схем (Schemas revisiting). – Примеч. пер .

[5] Jeffrey E. Young, Janet S. Klosko, Marjorie E. Weishaar, Schema Therapy: A Practitioner’s Guide (New York: Guilford, 2003).