Как уже говорилось, информация о межпозвонковой грыже, получаемая студентами в медицинских учебных заведениях и врачами на курсах повышения квалификации, довольно путанна и непоследовательна. Немудрено, что и лечение грыжи представляет для большинства врачей значительные трудности. Чтобы был понятен ход наших рассуждений по этому вопросу, вспомним строение межпозвонкового диска и перечислим его функции.

Межпозвонковый диск ‑ это фиброзно‑хрящевое образование, по форме напоминающее диск с выпуклыми верхней и нижней стенками (рис. 19), располагающееся между двумя соседними позвонками. Центральная часть диска занята эластичным пульпозным ядром, по форме напоминающим двояковыпуклую линзу, окруженную периферической частью диска ‑ прочным соединительно‑тканным фиброзным кольцом, предотвращающим излишнее уплощение ядра при его сжатии.

У взрослого человека в нормальном режиме жизнедеятельности пульпозное ядро содержит приблизительно 80 % воды, фиброзное кольцо ‑ несколько меньше. Содержание воды может уменьшаться, если диск подвергается сдавливанию смежными позвонками, и возвращаться к исходной величине при снятии нагрузки. Способность диска терять воду и восстанавливать ее количество объясняется гидрофильными свойствами белка, содержащегося в пульпозном ядре, благодаря чему диск представляет собой упругое образование, способное изменять и возвращать исходную форму, как, например, каучуковый мячик.

Межпозвонковый диск выполняет функции:

o фиксатора, прочно связывающего собой соседние позвонки;

o трансмиссии, обеспечивающей движение по отношению друг к другу смежных позвонков;

o амортизатора, гасящего возникающие при ходьбе, беге, прыжках колебания;

o посредника в движении обменных сред между смежными позвонками.

Все перечисленные функции диска нарушаются при изменении его строения.

Теперь рассмотрим очень важный вопрос, раскрывающий механизмы образования грыжи. Сразу оговорюсь, что речь пойдет не о травматических грыжах, появившихся в ответ на неординарную по силе травму, а о развивающихся исподволь, как одной из стадий развития остеохондроза.

Как уже говорилось выше, в научной медицинской литературе механизм образования грыжи межпозвонкового диска описан без четкого указания на причину, приведшую к изменению диска. Указываются вредные факторы, носящие чисто внешнюю природу: тяжелый физический труд, малоподвижный образ жизни и так далее. О внутренних, сокровенных истоках развития заболевания официальные медицинские круги заявления пока еще не делали, всегда начиная отсчет с уже измененного диска. Чтобы понять причину неудовлетворительного представления о проблеме среди практикующих врачей, обратимся к ряду наиболее читаемых медицинских изданий на рассматриваемую тему.

Начнем с книги "Нервные болезни" под редакцией X. Г. Ходоса. Ее первое издание было выпущено в 1965 году, в 1974‑м вышло второе, исправленное и дополненное, разошедшееся большим тиражом среди врачей и студентов медицинских факультетов. Используется оно в качестве учебного материала и в настоящее время. Читаем: "Особое место в этиологии (причине. ‑ Примеч. авт.) шейных и пояснично‑ крестцовых радикулитов занимает остеохондроз позвоночника. Под этим названием понимается комплекс дегенеративных изменений костно‑связочных структур позвоночного столба, обусловленный дегенерацией межпозвонковых дисков.

Дегенерация дисков приводит к нарушению функционирования позвонкового сегмента (под позвонковым сегментом подразумеваются два соседних позвонка с соединяющими их диском, мышцами, связками и иннервационным обеспечением. ‑ Примеч. авт.), в котором диск играет роль амортизирующей прокладки. Дегенерация может протекать в виде острого надрыва фиброзного кольца с выпячиванием диска в полость канала (пролапс, или грыжа диска). В других случаях имеет место коллапс (спадение) дегенерированного диска с равномерным выпячиванием кольца во всех направлениях".

Как видно из текста, автор говорит о дегенерации диска, не вскрывая внутренних механизмов, приведших к этой дегенерации. Тем не менее, словно чувствуя несоответствие собственных наблюдений с предлагаемой в то время модной концепцией остеохондроза, автор недоумевает: ".. .примерно половина людей, имеющих даже очень выраженные дегенеративные изменения в позвоночнике, никогда не страдает радикулитами. Это парадоксальное явление находит лишь частичное объяснение. Прежде всего, следует иметь в виду, что неврологические осложнения возникают, как правило, у более молодых людей, у которых начальные явления остеохондроза обусловливают относительную нестабильность позвонков. По мере развития спондилоза и фиброза связочных элементов происходит постепенная фиксация "расшатанных" сегментов. Не случайно у очень пожилых людей банальные дискогенные радикулиты встречаются редко. Другим объяснением отсутствия клинико‑рентгенологических корреляций служит предположение, что у определенной части популяции (на шейном уровне примерно 20 %) имеется врожденная узость позвоночного канала. В условиях суженного канала даже небольшая протрузия или остеофит становятся источником тяжелых болей. Как бы то ни было, решающее значение в диагностике дискогенной природы радикулита принадлежит клиническому обследованию и анамнезу".

И далее: "Причины развития остеохондроза позвоночника недостаточно ясны. Очевидная роль принадлежит возрастному изнашиванию. Однако первые признаки дегенеративных изменений нередко обнаруживаются уже у очень молодых людей. Несомненную роль играет тяжелый физический труд, однако прямых корреляций здесь нет". Таким образом, автор книги, не отрицая значения костно‑хрящевой патологии позвоночника как причины болей, оставлял много острых открытых вопросов. Однако с легкой руки Я. Ю. Попелянского, патриарха отечественной вертебрологии, механизм был запущен: как из рога изобилия посыпались в то время научные работы, кандидатские и докторские диссертации на тему ставшей модной теории остеохондроза. С остеохондрозом стали увязывать практически всю гамму патологических симптомов, рождающихся в позвоночнике и околопозвоночных тканях. По логике вещей обильные научные изыскания были призваны сдвинуть проблему с мертвой точки. Однако, как показывает практика, воз и ныне там, доказывая этим неопровержимым обстоятельством неполноценность сложившихся представлений о болях в спине.

В руководстве "Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов" под редакцией В. П. Берсенева, Е. А. Давыдова, Е. Н. Кондакова (1998 г.) тема болей в спине рассматривается с позиции остеохондроза, опять же словно ниоткуда взявшегося. Читаем: "В течение остеохондроза позвоночника различают четыре периода (Осна А. И., 1973,1984). Каждый из периодов имеет свой характерный морфологический субстрат, свои типичные клинические проявления. Для каждого периода необходимы определенные диагностические мероприятия и специальные методы лечения.

Первый (начальный) период характеризуется внутри‑дисковым перемещением пульпозного вещества. Пульпозное вещество меняет свое нормальное физиологическое расположение (в норме пульпозное ядро расположено несколько эксцентрично, ближе к заднему сектору фиброзного кольца) и внедряется в микротрещины диска. Снаружи диск остается еще целым.

Эти перемещения долго остаются бессимптомными. Только когда перемещенное пульпозное ядро начинает раздражать "нервные окончания в периферических слоях фиброзного кольца и продольных связках, окружающих тела позвонков и диски, появляются первые клинические симптомы". Я не стану далее цитировать главу, написанную в духе гимна остеохондрозу, но справедливости ради отмечу, что, описывая второй период развития остеохондроза, авторы впервые обращают внимание на околопозвоночные мышцы: "Второй период остеохондроза позвоночника проявляется неустойчивостью позвоночно‑двигательного сегмента... Для компенсации неустойчивости сегмента пара‑вертебральные (околопозвоночные. ‑ Примеч. авт.) мышцы находятся в постоянном сокращении, что ведет к чувству их переутомления, дискомфорта, к статической неполноценности. У больных возникает постоянное желание к разгрузке позвоночника". Добавлю, что появление грыжи, как и следовало ожидать, произошло в третьей стадии остеохондроза, опять же без указания на причинный фактор.

Апогеем научной мысли явилась классификация вертеброневрологических синдромов под редакцией В. П. Веселовского, М. К. Михайлова и О. Ш. Самитова (1994), включенная в книгу "Принципы и методы лечения больных с вертеброневрологической патологией" под редакцией С. В. Ходарева и др. ( 2001). Читаем вступление к ней: "...Таким образом, все клинические варианты проявлений остеохондроза позвоночника можно разделить на вертебральные, экставертебральные, а также нарушения двигательного стереотипа и его осложнения (нейродистрофические и туннельные).

Учитывая большой объем сопоставляемых фактов и разноречивое толкование синдромов в медицинской литературе, а также для облегчения работы вертеброневрологов и четкой постановки развернутого диагноза В. П. Весе‑ловским, М. К. Михайловым и О. Ш. Самитовым в 1994 г. была разработана единая рабочая схема ведения вертебро‑неврологических больных".

Далее почти на шести страницах (!), исписанных мелким шрифтом, следует классификация, призванная, по‑видимому, облегчить работу практического врача, не нашедшего в ней главного, а именно первоистоков пресловутого остеохондроза позвоночника, осложнения которого охотно классифицируют. Не менее охотно рассуждают и о лечении, упорно обходя суть проблемы: почему же он все‑таки возникает? Пожалуй, впервые о роли глубоких мышц в развитии остеохондроза и грыжи диска как одной из его стадий серьезно и громко заговорил М. Я. Жолондз, человек большого, пытливого ума. Пусть в своих рассуждениях он допускает некоторые ошибки медицинского толка, но их не замечаешь, памятуя о том, что человек этот не клиницист, не врач. По логике вещей заявление о причинной роли глубоких мышц должна была бы сделать академическая наука. Но этого не произошло, и, вероятно, одно из объяснений тому ‑ слишком вязкое болото, в которое погрузились аспиранты‑диссертанты благодаря своим, как оказывается, полунаучным диссертациям.

Нелегко признавать свои ошибки, трудно расставаться с учеными званиями. Автору неизвестны случаи добровольного отказа от ученой степени, поэтому можно предполагать, что огромная армия врачей, взращенных на ложных представлениях о болях в спине, будет упорно продолжать безнаказанно наносить вред пациентам, соизмеримый масштабностью с геноцидом.

А сейчас, уважаемый читатель, постараюсь объяснить механизмы образования грыжи диска, беря за основу некачественную работу позвоночных мышц. В качестве модели возьмем один из наиболее подвижных позвоночно‑двигательных сегментов, например нижнепоясничный, включающий в себя последний поясничный позвонок, первый крестцовый и находящийся между ними диск. Если мы будем рассматривать его изолированно от мышц, то уйдем от истины, как ушли от нее вышеперечисленные доктора и многие другие медики ‑ теоретики и практики. Поэтому мы начнем разговор с мышц, а точнее, с глубоких коротких мышц позвоночного столба, крепящихся к костным отросткам соседствующих позвонков. К ним относятся:

o межостистые мышцы, крепящиеся к остистым отросткам смежных позвонков (рис. 20, а);

o межпоперечные, соединяющие между собой поперечные отростки позвонков (рис. 20, б);

o поперечно‑остистые мышцы, соединяющие поперечный отросток нижележащего позвонка с остистым отростком вышележащего (рис. 20, в).

Названные мышцы призваны поддерживать туловище в вертикальной позиции, разгибают его и потому еще имеют название "мышцы‑разгибатели".

Далее, чтобы все стало на свои места, мы просто обязаны обратиться к образу жизни современных людей. Как известно, с ранних лет он отличается губительным для здоровья продолжительным пребыванием в положении сидя, стоя, монотонными, однообразными движениями. Особенно вредны для растущего организма продолжительные фиксированные позиции, затрудняющие формирование мышечного корсета, отрабатывание и закрепление оптимальной схемы движений, роста костей скелета и приобретение ими плотности.

Представьте себе ребенка в роли узника, прикованного цепями к стене темницы как раз в то время, которое природа определила как время роста, формирования тела, физического здоровья. Или собрата нашего меньшего щенка, которого жестокий хозяин на долгое время посадил на короткую привязь.

Несомненно, вырастет чахлое, болезненное создание. Всмотритесь в своего современника: редко увидишь атлетически сложенного мужчину, подтянутую, спортивного вида женщину. Это все следствие деятельности "жестокого хозяина". Мы привыкли к новому типажу, принимаем его за норму, но это не норма, это болезнь (причем всего организма), вызванная недоразвитием мышечной системы. Вспомните основные функции мышц ‑ проталкивать по сосудам кровь, держать, двигать, ‑ и станут понятными последствия их недостаточной деятельности для человека.

Из‑за высокого непрерывного напряжения коротких нетренированных мышц, обеспечивающих поддержание одной и той же или похожей позиции, очень скоро изменяется их биохимия, нарушается способность расслабляться и принимать исходную длину после нагрузки. Об этих особенностях поперечно‑полосатых мышц я подробно писал выше, используя применительно к фиксированному сокращению термин деформация мышцы.

Желание молодых людей во что бы то ни стало быть сильными и выносливыми часто провоцирует их на выполнение физических действий, несоизмеримых с возможностями слабого мышечного корсета, что повышает риск образования мышечных деформаций. Таким образом, потерявшие над собой контроль деформированные мышцы продолжают с напряжением стягивать позвонки, а те ‑ сдавливать находящийся между ними диск не только в период бодрствования человека, но даже когда в этом нет нужды ‑ во время сна.

Такое состояние может продолжаться бесконечно долго до тех пор, пока осознанно или случайно не будет устранена образовавшаяся деформация глубоких мышц. Все это время межпозвонковый диск будет испытывать трудности в обмене питательных сред из‑за повышения в нем давления. Об известных науке способах устранения мышечных деформаций я уже говорил, называя растяжение мышцы, прокалывание ее сухой иглой, сдавливание сокращенной мышечной массы. Из перечисленных трех способов воздействовать на короткие мышцы позвоночника из‑за глубокого залегания возможно лишь растяжением их и прокалыванием. Элементы растяжения присутствуют в лечебной физкультуре, приемы растяжения используются мануальными терапевтами, прокалывание мышцы ‑ дело иглотерапевта.

Молодые люди на появившееся недомогание в области позвоночника пожаловаться не умеют. А если и пожалуются, то врачи, на которых возложена обязанность лечения основного потока пациентов с болью в спине (в странах СНГ это невропатологи, в капиталистических странах ‑ ортопеды), в вопросах деформаций позвоночных мышц и их устранения некомпетентны. В результате лечение или не назначается вообще, или назначается, но неверное. Как правило, применяются электролечение, фармакотерапия, массаж. Но ни один из названных способов воздействия на организм не способен устранить мышечную деформацию.

О том, что все обстоит именно так, а не иначе, указывают статистические данные: у большинства молодых людей, достигших 25‑летнего возраста и являющихся жителями стран, в которых традиционно развит образовательный процесс, имеются изменения в костно‑хрящевой основе позвоночника, квалифицируемые как "остеохондроз" (за рубежом "спондилоз"). Теперь подробнее остановимся на том, как по причине неверного лечения развиваются вышеназванные изменения и как закладывается фундамент для образования грыжи диска. Итак, с момента формирования неуправляемого сокращения коротких глубоких мышц позвоночника до образования грыжи проходит некоторое время. На первых порах диск, сдавленный позвонками, уподобляется каучуковому мячику, чрезмерно уплощенному в ответ на сдавливание. Однако благодаря сохранившейся пока упругости диск еще способен принять исходную форму, если уменьшится сила, стягивающая позвонки. Эту способность сохранного диска убедительно доказал М. Я. Жолондз, опираясь на дрейф следов от иглы на коже вверх от крестца во время сеанса иглотерапии по поводу болей в пояснице.

Если деформация мышц не устранена или она после своего устранения появилась вновь в том же самом сегменте позвоночного столба, в сдавленном диске происходят изменения, ухудшающие его упругость, имеющие название "хондроз" (к греческому слову hondr, означающему "хрящ", добавляется суффикс "оз", указывающий на заболевание обменного характера). Это связано с ухудшением движения в нем обменных сред из‑за повышения внутридискового давления, потери части выдавленной из него и не возвращенной вовремя воды, разрушения белкового комплекса ядра, призванного поддерживать определенное количество в нем жидкости, "высыханием" диска. Кроме того, к ухудшению питания диска приводит и формирующийся склероз замыкательных пластинок, прикрывающих позвонки сверху и снизу. Через пластинки происходит движение жидкости из позвонка в диск и обратно.

Склерозирование их вызвано воспалением вследствие травмирования вплетающихся в них волокон фиброзного кольца, периодически перерастягиваемого из‑за появившейся повышенной подвижности позвонков как результата снижения силы деформированных глубоких мышц. Вспомним известные мышечные феномены: "Мышца развивает наибольшее напряжение, когда она до возбуждения имеет естественную длину покоя или слегка растянута. Если исходная длина меньше естественной, что может быть достигнуто сближением концов мышцы, напряжение при возбуждении оказывается меньшим" ("Физиология мышечной деятельности труда и спорта", Л.: "Наука", 1069).

Таким образом, упругий каучуковый мячик общими "стараниями" превратился в неупругое, ломкое, в трещинах образование, при сдавливании которого в наиболее слабом месте образуется выпячивание без перспективы возврата к исходной форме. Время, в течение которого сдавленный диск способен сохранять упругость, мне неизвестно: может быть, больше месяца, может быть, меньше. Как долго будет сопротивляться диск, вероятно, зависит от величины агрессивной силы, способности организма компенсировать кризис обменных процессов в нем, специфики труда человека. Ясно одно: позвоночный столб, или "древо жизни", как очень верно говорили древние, ни в коей мере нельзя нарушать, а промедление с лечением позвоночника опасно.

На практике же врач‑невролог или ортопед, словно далекий от медицины человек, игнорирует или не выявляет активно, с пониманием дела, у подростков, юношей жалобы на тяжесть в том или ином участке позвоночного столба, ощущение скованности в нем. А ведь именно так проявляется остаточное напряжение глубоких мышц. Мало того, доктор и мануальную терапию запрещает (?!), если пациент или его родители, проявляя упорство, настаивают на лечении.

Как правило, ростки болезни, появившиеся в детстве и юности, получают свое развитие в более зрелом возрасте в связи с вынужденной необходимостью выполнять работы, сопряженные с нагрузкой на мышцы позвоночного столба. Для диска, превратившегося в сравнительно хрупкую структуру, возникновение выпячивания в нем ‑ протрузии или разрыва ослабленной наружной его части (фиброзного кольца) с выходом за пределы диска фрагмента высохшего пульпозного ядра ‑ грыжи ‑ дело случая (рис. 21: а) нормальный диск; б) диск с фрагментированным (высохшим) ядром; в) протрузия (выпячивание) с повреждением внутренних слоев фиброзного кольца; г) протрузия с повреждением внутренних и средних слоев кольца; д) полный разрыв кольца с выходом фрагмента ядра (грыжи); е) заживление разрыва в диске с реструктуризацией грыжи. И совсем не обязательно для этого нужны титанические усилия. Обычную бытовую нагрузку больной диск переносит так же тяжело, как здоровый ‑ чрезмерную. Вспомним о модном пока термине "остеохондроз". Если к упомянутому выше слову hondr присоединить osteon, что в переводе с греческого означает "кость", и добавить суффикс "оз", означающий нарушения обменного характера, то в русской транскрипции получится слово "хонд‑роостеоз", указывающее на то, что вслед за повреждением хряща (диска) повреждается и кость ‑ позвонок. Это более точное название, отражающее последовательность патологических процессов в костно‑хрящевой основе позвоночника, нежели известное нам "остеохондроз", рожденное в начале XX столетия господином Ch. G. Schmorl. Если бы он знал, какое славное будущее ожидает его терминологическое детище, реанимированное представителем новой советской науки Я. Ю. Попелянским, то был бы наверняка немало удивлен.

Во‑первых, почему остеохондроз в XX веке стал настоящей эпидемией, а во‑вторых, почему по поводу и без повода упоминается это слово, как до сего дня упоминают его российские врачи? Ведь если в диагноз почти всегда на первое место выносится "остеохондроз", следует его и лечить. Возникает вопрос: как лечить уплощенный диск и измененную кость и чем их лечить? Ни то ни другое не воестанавливается, несмотря ни на какие лечебные ухищрения. Ну если только заменить их протезом. Кроме того, зачем всякий раз бросаться лечить кость и хрящ, если сами по себе они относительно редко являются прямыми или косвенными источниками боли. Предполагать же, что именно остеохондроз является фундаментом болезней мягких тканей, окружающих позвоночник и определяющих основной спектр жалоб профильных больных, было бы весьма поспешно, поскольку очень многие люди, имеющие даже грубые изменения позвоночника, классифицируемые как остеохондроз, никогда не жаловались на боли в спине и чувствуют себя вполне здоровыми.

Вспомним недоумение по поводу рождения новой связки "остеохондроз ‑ клинические проявления" корифея отечественной неврологии X. Г. Ходоса: "...примерно половина людей, имеющих даже очень выраженные дегенеративные изменения в позвоночнике, никогда не страдает радикулитами. Это парадоксальное явление находит лишь частичное объяснение". Главное же объяснение тому ‑нормальная работа мышц позвоночника, несмотря на то что сам он может быть по тем или иным причинам изменен. В равной степени критические замечания относятся и к другому термину, также не отражающему природу болей в спине. Это "спондилоз" (от греч. spondilos ‑ позвонок), коим в большинстве капиталистических стран обозначается то же самое, что в России словом "остеохондроз". Бесспорно, заслуга ученых, доказавших причастность изменений в костно‑хрящевой основе позвоночника к болезненным симптомам, ранее непонятным или считавшимся инфекционными, очень велика. В советском государстве славная судьба первопроходца выпала на долю Якова Юрьевича Попелянского. Однако впоследствии обобщение найденного как причины на все и вся привело к отвлечению внимания академической и практической медицины от главного ‑‑ деформации мышц как первопричины патологических изменений в костно‑хрящевой основе позвоночника, то есть остеохондроза (спондилоза).

Следствием этого явились:

1) неверное представление лечащих врачей о заболевании и, следовательно, неверное его лечение; 2) отсутствие действенных мер профилактики болей в спине;

3) неоправданно большое количество хирургических операций по поводу грыжи диска как одной из стадий остеохондроза;

4) до сего дня настороженное или высокомерное отношение к ведущим методам лечения болей в спине ‑ мануальной терапии и иглотерапии;

5) тягостная перспектива ломки старых, неверных представлений в обществе о заболевании.

Настораживает и то обстоятельство, что слишком медленными темпами происходят необходимые перемены в мышлении. Основоположник отечественной вертебрологии. Ю. Попелянский сам, несмотря на преклонный возраст, вместе с сыном ездил по стране, обучая врачей основам мануальной терапии. Многие не менее именитые и славные врачи, найдя в себе мужество, отказались от прежних представлений об остеохондрозе и обучают студентов и врачей (на курсах повышения квалификации) древним методам лечения. Но самое главное учреждение, откуда должно идти просвещение ‑ Министерство здравоохранения Российской Федерации, ‑ судя по всему, занято своими внутренними делами. Ведь до сего дня нет положительных тематических изменений в учебной программе медицинских факультетов. Это что касается представлений о заболевании, принявшем, как выражается пресса, "характер эпидемии". Вместо этого на базе медицинских академий открываются курсы, где студентам преподносятся знания по пищевым добавкам. Каково?!

Нынешние представители власти традиционно прикрываются фразами о нехватке средств. О том, чего же не хватает на самом деле, можно лишь догадываться.