Эта глава будет невелика, поскольку заболевания, создающие эти симптомы, преимущественно связаны с поджелудочной железой, желчным пузырем и желчными протоками, а это, наряду с болезнями печени, тема следующей книги.

Тем не менее ключевые моменты мы здесь обсудим.

Рис. 2. Строение панкреатобилиарной системы

Для лучшего понимания этой главы необходимо представлять строение панкреатобилиарной системы. Желчь образуется в печени и по желчным протокам собирается в один главный желчный проток (врачи его часто называют «холедох»). Под печенью расположен желчный пузырь, который связан с холедохом, в нем собирается и концентрируется желчь между приемами пищи. Вход в него, и он же выход, только один – из холедоха. Далее холедох, проникая через головку поджелудочной железы, следует к двенадцатиперстной кишке, где открывается в нее на большом дуоденальном сосочке. Там же, рядом с ним на сосочке, обычно открывается в двенадцатиперстную кишку и главный проток поджелудочной железы (Вирсунгов проток). При этом они нередко сливаются вместе и открываются в кишку общим устьем. На выходе из холедоха имеется циркулярная мышца – сфинктер Одди, который регулирует поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Когда в двенадцатиперстной кишке оказывается еда, желчный пузырь сокращается и выбрасывает на нее приготовленный запас желчи.

Желчь обеспечивает более эффективное всасывание жиров и активирует ферменты поджелудочного сока, которые играют в пищеварении основную роль.

Ключевое исследование для выявления болезней этой локализации – УЗИ органов брюшной полости. УЗИ видит размеры желчного пузыря, холедоха и поджелудочной железы, видит конкременты (камни) в этой зоне. Это недорогой, точный и безвредный метод, поэтому мы его применяем при любой боли в животе, а для боли, обсуждаемой в этой главе, он просто обязателен.

Боль в правом подреберье, реже в левом, возникающая вскоре после еды и носящая схваткообразный характер – это билиарная боль. При ней делаем УЗИ желчного пузыря и протоков, если находим конкремент – диагностируем желчнокаменную болезнь . Если нет, это может быть спазм сфинктера Одди .

Если боль постоянная, монотонная, преимущественно справа, и при этом прием пищи может ее уменьшать, речь может идти о нарушении двигательной функции желчного пузыря. В этом случае мы делаем не просто УЗИ, но еще и УЗИ с пробным завтраком или фармакологической стимуляцией. Здоровый желчный пузырь должен опорожниться. Если этого после стимуляции не происходит, он остается большим и вялым, диагностируем нарушение его функции.

Если боль опоясывающая, отдает в спину, длительная, мало зависит от еды, скорее можно подозревать панкреатит . УЗИ здесь может показать увеличение отделов поджелудочной железы, расширение Вирсунгова протока, иногда, если панкреатит тяжелый и повторяющийся, УЗИ видит жидкость вокруг поджелудочной железы или полость с жидкостью в ее проекции (псевдокиста).

☝Острый и интенсивный приступ хронического панкреатита часто протекает с повышением температуры, тошнотой, рвотой, диареей. При этом в крови повышается уровень амилазы и липазы , а если процесс затронул и желчные протоки, то и печеночные ферменты (АСТ, АЛТ, ГГТ и щелочная фосфатаза).

Если симптомы, похожие на панкреатит, возникают редко и проходят самостоятельно, без длительного лечения, речь опять может идти о спазме сфинктера Одди.

Когда какие‑либо из описанных симптомов сопровождаются желтухой (пожелтение белой части глаза, кожи, потемнение мочи, осветление стула), мы должны установить ее тип.

Желтухи по происхождению делятся на:

✓ надпеченочные (когда печень и панкреатобилиарная система ни при чем), например при гемолитической анемии;

✓ печеночную (например, при гепатите);

✓ подпеченочную, может сопровождать заболевания обсуждаемой зоны.

Самый простой биохимический признак подпеченочной желтухи – повышение преимущественно прямого билирубина. В обычном биохимическом анализе крови определяют два вида билирубина: непрямой билирубин – продукт переработки красной крови – в печени превращается в «прямой» и в этом виде выделяется с желчью в кишечник. Вместе они составляют общий билирубин .

Из всех желтух только при подпеченочной в крови прямого билирубина больше, чем непрямого. В свою очередь, подпеченочная, она же механическая, желтуха возникает, если есть препятствие оттоку желчи – камень в желчном протоке или сдавление его опухолью или отечной поджелудочной железой. В любом случае желтуха – это всегда осложнение, которое требует госпитализации. Я тут так подробно пишу о видах желтух не от хорошей жизни – слишком часто приходилось видеть, как пациента со всеми признаками механической желтухи отправляли в инфекционную больницу «на всякий случай, чтобы исключить гепатит», а это потерянное время, которое иногда бывает драгоценным и невозвратным.

4.1. Желчнокаменная болезнь. Когда нужна операция

По современным рекомендациям хирургических профессиональных сообществ, бессимптомная желчнокаменная болезнь операции не требует, за исключением гигантских конкрементов (3 см и больше). При маленьких бессимптомных конкрементах риск осложнений настолько низок, что он меньше риска, кстати, очень небольшого, который сопутствует современной лапароскопической холецистэктомии (удаление желчного пузыря через прокол) и наркозу. Большой камень создает риск пролежня и нагноения желчного пузыря, его лучше удалить.

☝Врачи рекомендуют делать операцию по удалению камня из желчного пузыря (холецистэктомию), если размер конкремента превышает 3 см.

Если у пациента с желчнокаменной болезнью есть билиарная боль – это показание к холецистэктомии, иначе есть риск холедохолитиаза – когда камень из пузыря попадает в холедох, вызывая желчную колику и желтуху.

4.2. Можно ли не удалять желчный пузырь

Есть ли альтернатива холецистэктомии? По большому счету, нет. Дистанционная литотрипсия (дробление камней), как при почечных конкрементах, при желчнокаменной болезни не применяется ввиду большого риска повреждения печени. Лазерная литотрипсия применяется у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у которых повышен риск классической операции. При лазерной литотрипсии лазер вводят в желчный пузырь через холедох и разрушают камни, но дальше обломки должны выходить через тот же холедох, это может сопровождаться желчной коликой, кроме того, рецидив образования камней весьма вероятен.

Есть еще один вариант – если камень недавно образовался, он менее 10 мм и он один, его можно попробовать растворить препаратами урсодехоксихолиевой и хенодезоксихолиевой кислот – урсофальк (урсосан), хенофальк. Лечение это длительное, многомесячное, далеко не всегда эффективное, и в случае успеха – вероятен рецидив, требуется пожизненный УЗИ‑контроль.

4.3. Вся правда о полипах желчного пузыря

Это видимые при УЗИ образования на стенке пузыря, которые почти всегда оказываются отложениями холестерина – полиповидным холестерозом . Холестериновый полип по мере роста нередко отсоединяется от стенки желчного пузыря и становится конкрементом. Обычно лечения не требуется, только наблюдение. Холецистэктомия показана, если полип крупный – 10 мм и более, если в полипе при УЗИ в режиме доплера виден кровоток – это признаки вероятной опухоли. Операция показана при тотальном холестерозе – когда покрыта полипами вся стенка пузыря, при этом повышен риск рака желчного пузыря.

Нужна ли диета?

При всех заболеваниях этой зоны рекомендуют ограничивать жирные и острые продукты. В острой фазе панкреатита рекомендуют голод. А дисфункцию сфинктера Одди провоцирует сочетание жирного с холодным (свиная рулька с холодным пивом, например).

Вне обострения нужна политика разумных ограничений. Всю жизнь питаться куриным суфле и геркулесом на воде не нужно. Для возникновения панкреатита гораздо большее значение имеют курение и высокий уровень триглицеридов крови, правда, последние тоже от диеты зависят.

☝Курение напрямую влияет на развитие панкреатита!

Основные препараты:

Ингибиторы протонной помпы (лосек, нексиум, эманера, контролок, париет, омез и т. д.), ферменты , лучше микрокапсулированные (креон, панцитрат, эрметаль, микрозим), спазмолитики (но‑шпа, дюспаталин, дицетел, бускопан).

Особенности отечественного панкреатита:

Пациент 1. Мужчина (30 лет), в течение 7 лет 2–3 раза в год стереотипные периоды обострения заболевания: боль в эпигастрии и подреберьях, вынужден голодать, тошнота, температура 37,5°, в анализе крови амилаза до 2 норм, С‑реактивный белок до 30 мг/л (выше 5 мг/л признак воспаления). Вынужден постоянно соблюдать диету, избегает жирных и острых продуктов, бросил курить. Алкоголь не употребляет. При УЗИ расширен Вирсунгов проток. При мультиспиральной компьютерной томографии в стенке двенадцатиперстной кишки, в области дуоденального соска, кистозные образования, сдавливающие Вирсунгов проток. Проведена операция – панкреатодуоденальная резекция (удалены измененные части двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы), после чего ремиссия заболевания (оно перестало беспокоить). При исследовании операционного материала кисты в стенке двенадцатиперстной кишки оказались дистопическими (не к месту расположенными) дольками поджелудочной железы, разрушенными в результате повторных обострений панкреатита.

Пациент 2. Женщина (55 лет), с 20 лет страдает хроническим панкреатитом. Ежегодно госпитализируется, чтобы получить курс лечения капельницами. В лабораторных анализах всегда норма, амилаза не повышалась. При УЗИ «признаки хронического панкреатита в виде повышения эхогенности паренхимы поджелудочной железы». Пациентку годами беспокоит монотонная изматывающая боль в левом подреберье, не связанная с едой. Получала десятки видов препаратов «от панкреатита» без заметного эффекта.

У пациентки с участием психиатра выявлена депрессия, назначены антидепрессант и нейролептик, впервые за многие годы достигнута полная ремиссия – отсутствие боли.

Если первый случай описывает пациента с настоящим хроническим панкреатитом, то второй вариант – типичный «отечественный панкреатит», когда классических признаков панкреатита нет, но есть принятая у нас гипердиагностика при УЗИ. Таких пациентов с функциональной диспепсией или соматоформными расстройствами, скрывающимися под маркой «панкреатит», еще многие тысячи неприкаянно бродит по нашим поликлиникам и больницам.

Резюме главы 4:

✓ если боль в верхней половине живота и подреберьях возникает периодами, связана с нарушением диеты, сопровождается тошнотой, повышением температуры, воспалительными изменениями в клиническом анализе крови, повышением С‑реактивного белка, амилазы и липазы крови – речь идет о панкреатите;

✓ если беспокоит только боль при неизмененных или незначительно повышенных ферментах крови, боль длится недолго, до 3 дней, речь скорее о дисфункции сфинктера Одди;

✓ монотонная постоянная боль в подреберьях может быть признаком гипокинеза (сниженной двигательной активности) желчного пузыря, нужно делать УЗИ с пробным завтраком;

✓ если при УЗИ найдены камни небольшого размера, а симптомов нет – операция не нужна;

✓ если при наличии камней есть билиарная боль (в правом подреберье и эпигастрии, спастическая, усиливающаяся после еды) или камень 30 мм и более – нужна операция;

✓ длительно, годами, повторяющиеся боли в подреберьях, с «диффузными изменениями поджелудочной железы» при УЗИ без повышения амилазы, липазы и С‑реактивного белка – это «отечественный панкреатит», то есть скорее всего соматоформное расстройство, имитирующее панкреатит.