Боль указанной локализации чаще всего связана с кишечником. И встречается очень часто. Так же как и при диспепсии, она может быть связана с органическими или функциональными причинами. Причем функциональные причины – синдром раздраженной толстой кишки, функциональный запор, функциональная диарея – встречаются в несколько раз чаще, чем все органические заболевания (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, целиакия, антибиотик‑ассоциированный колит, колоректальный рак), вместе взятые.

При этом ключевым документом в этом разделе также является «Римский консенсус IV».

5.1. Толстая или тонкая

Часто от пациента, особенно с функциональным расстройством, можно услышать: «Обследуйте мне тонкую кишку, толстую мне много раз уже обследовали и ничего не нашли!» Обсудим в этом подразделе проблемы тонкой кишки, поскольку весь остальной объем этой главы будет посвящен толстому кишечнику, с заболеваниями которого гастроэнтерологу приходится иметь дело гораздо чаще.

Рис. 3. Отделы кишечника

Болезни тонкой кишки относительно редкие, но «меткие», обычно имеют яркие проявления. Основное проявление – это энтеритическая диарея – очень частый, обильный, водянистый стул; и признаки тонкокишечной непроходимости, к которым относится резко выраженное вздутие живота, болезненное бурление в нем, рвота, общее тягостное самочувствие.

Причины энтерита:

✓ болезнь Крона;

✓ лимфома;

✓ туберкулез;

✓ амилоидоз кишечника и ряд еще более редких болезней.

☝Самая частая причина энтерита (воспаления тонкой кишки) – это инфекция. Но инфекционные энтериты всегда острые и быстро проходят.

Из хронических поражений тонкой кишки встречается достаточно часто – до 2 % – глютеновая энтеропатия (целиакия) . Это генетически обусловленная непереносимость белков клейковины пшеницы, ячменя и некоторых других злаков. Классически протекающая целиакия проявляется в раннем детстве – вздутие живота, понос, отставание в наборе веса, низкий гемоглобин (железодефицитная анемия). Педиатры эту болезнь хорошо знают и неплохо диагностируют. Гораздо хуже обстоит дело со стертыми формами, которые служат причиной обращения к врачу уже взрослого пациента.

Целиакия бывает не только у детей, но и у взрослых. Правда, терапевты плохо диагностируют непереносимость глютена.

Такой пациент жалуется на вздутие живота, иногда болезненное, послабление стула, часто при анализе крови находят железодефицитную анемию. Однако в отличие от педиатров, терапевты редко бывают насторожены в отношении выявления целиакии взрослых и не выполняют простые скрининговые тесты на эту болезнь. Это высокоинформативные анализы крови – на антитела к тканевой трансглутаминазе и эндомизию . Если эти тесты положительны, то с высокой вероятностью можно заподозрить целиакию. Окончательно диагноз ставят путем исследования биоптата из двенадцатиперстной кишки. Под микроскопом находят «облысевшую» слизистую, у которой атрофировались кишечные ворсинки, необходимые для нормального пищеварения. Атрофия эта происходит в результате хронической инфильтрации лейкоцитами, которые агрессивно реагируют на поступления глютена и других белков клейковины. Кроме того, сетевые лаборатории освоили генетический анализ на целиакию, который выявляет ее непосредственную причину – мутантный ген. Единственное эффективное лечение как у взрослых, так и у детей – безглютеновая диета. Сейчас создана целая индустрия производства безглютеновых продуктов, в сети Интернет есть пациентские сообщества, где больные помогают друг другу бороться с целиакией и повышать качество жизни, в том числе предоставляя информацию о доступных безглютеновых продуктах.

☝Безглютеновые диеты показаны только больным целиакией. Никакой пользы здоровым людям они не несут.

При этом обращаю внимание, что возникшая среди поклонников «здорового питания» модная тема назначать безглютеновую диету всем подряд, с любым другим заболеванием или даже вовсе здоровым – идея бессмысленная и вредная. Эта диета необходима только пациентам с целиакией, у остальных она снизит качество жизни без какой‑либо пользы.

Теперь об «обследовании тонкой кишки». В большинстве случаев такое обследование и не нужно, заподозрить патологию тонкой кишки можно по симптомам, указанным выше. Доступного и эффективного метода, такого, как колоноскопия для толстой, для тонкой кишки не существует. Если есть подозрение на сужение тонкой кишки, полезную информацию может дать рентгеноскопия с принятием внутрь сульфата бария: врач‑рентгенолог с интервалом в несколько часов и еще на следующий день оценит движение контраста по кишечнику. Видеокапсульная эндоскопия – когда пациент глотает капсулу с видеокамерой – может быть полезна для выявления болезни Крона или эозинофильного эрозивного энтерита, но болезни эти редкие, а информативность исследования оставляет желать лучшего. Настоящая видеоэнтероскопия – метод не рутинный, малодоступный и мучительный для пациента ввиду своей длительности. Поэтому в большинстве случаев тонкую кишку обследовать либо вовсе не нужно, либо достаточно посмотреть, как барий движется по ней.

5.2. Толстая кишка: причины боли и показания к колоноскопии

Когда пациент заходит в кабинет и жалуется на нелокализованную боль в животе или боль со сменой ее локализации, боль в подвздошных областях, указывает на связь боли с дефекацией, с вероятностью более 80 % можно говорить о наличии у него функционального расстройства кишечника . Однако, прежде чем мы придем к такому выводу, мы должны исключить наличие тревожных симптомов и учесть факторы риска.

Мы думаем об органическом поражении в следующих ситуациях:

✓ болезнь имеет недавнюю историю;

✓ при потере веса;

✓ при повышении температуры;

✓ если в стуле есть примесь крови;

✓ боль или диарея нарушают сон;

✓ в обычном клиническом анализе крови понижен гемоглобин, повышены лейкоциты и СОЭ, а в биохимическом – С‑реактивный белок;

✓ при положительном анализе кала на скрытую кровь и при наличии лейкоцитов и эритроцитов в кале по результатам его клинического анализа (копрограммы).

Кроме того, мы должны учесть, что риск выше у людей старше 50 лет, если ранее выявляли полипы кишечника, если в семье есть случаи колоректального рака.

При подозрении на органическое заболевание толстой кишки необходима колоноскопия – осмотр через портативную видеокамеру, расположенную на конце видеоколоноскопа (еще можно встретить фиброколоноскопы, выглядят они примерно так же, но качество изображения несопоставимо хуже, это устаревшая техника). Исследование позволяет осмотреть и конечный отдел тонкой (подвздошной) кишки, который особенно часто поражается болезнью Крона. Колоноскопию, так же как и гастроскопию, можно выполнять «во сне», под внутривенным наркозом. Это намного более комфортно, чем наживую. Следует учесть, что объяснения, даваемые некоторыми врачами‑эндоскопистами пациентам о якобы большей опасности перфорации (разрыва) кишки при исследовании под наркозом, несостоятельны. Текст этот звучит примерно так: «Когда я ввожу аппарат, вы сообщайте мне, если будет больно, и я не стану дальше давить в том направлении, изменю движение аппарата». Это говорит привычка, недостаточные образованность и кругозор, а зачастую просто плохие технические возможности клиники. На самом деле проведение процедуры под наркозом комфортно и для врача, и для пациента, позволяет провести исследование более качественно и гарантированно достигнуть самых дальних отделов толстой кишки, а не прекращать исследование на полпути, потому что больной кричал. Не случайно в странах Западной Европы 95–98 % колоноскопий происходит под наркозом.

☝Колоноскопию можно и нужно проводить под наркозом. Это позволит провести исследование более качественно и получить максимально информативный результат. А для пациента это будет менее травматичным и физически, и психологически.

Колоноскопия дает нам практически исчерпывающую информацию о состоянии слизистой толстой кишки. В современных аппаратах применяют те же повышающие качество визуализации методики, что и при гастроскопии: цифровое изображение высокой четкости, возможность увеличения в десятки и сотни раз, осмотр в специальном свете узкого волнового диапазона. В результате врач выявляет зоны, подозрительные на воспаление, метаплазию, дисплазию, и берет биопсию прицельно из этих мест. Замечу, что отечественная традиция брать биопсию только из видимых проблемных участков – язв, полипов – не оправданна. Биопсию следует брать при проведении любой колоноскопии, поскольку иначе некоторые болезни, например микроскопический колит, диагностировать невозможно (об этом в главе про диарею).

Колоноскопию не могут заменить другие процедуры. Ни КТ, ни рентген с барием, ни виртуальная колоноскопия не дают достаточно достоверных результатов.

Часто пациенты спрашивают, а чем можно заменить колоноскопию? Может быть, сделать рентген с барием? Компьютерную томографию? Видеокапсульную эндоскопию? Ответ: ничем. Все эти методы приносят пользу, имеют свои показания и дают определенную информацию о состоянии кишки, но колоноскопию заменить не могут. Ближе всего из неинвазивных методов к колоноскопии по диагностическим возможностям подошла мультиспиральная компьютерная томография в режиме колоноскопии (виртуальная колоноскопия) . Но и этот метод все же дает немалый процент ошибок и не достиг по разрешающей способности уровня даже классической фиброколоноскопии, не говоря о современных цифровых технологиях, о которых я писал выше. Поэтому виртуальная колоноскопия рекомендуется чаще для повторных, контрольных исследований, первым исследованием должна быть видеоколоноскопия.

Если пациент, зная все сказанное, все же от колоноскопии отказывается, в какой‑то мере может помочь для диагностики воспалительных заболеваний кишечника анализ кала на кальпротектин. Но это может сработать у молодого человека, у которого мы проводим дифференциальный диагноз (выбор) между функциональным расстройством и воспалительным заболеванием. В старшем возрасте, когда растет риск онкологических заболеваний, этот анализ также плохой помощник.

5.3. Возможные результаты колоноскопии. Что же мы нашли

Итак, мы провели колоноскопию и нашли что‑то, что заставляет думать об органическом поражении. Если найдена опухоль, пациент с результатами биопсии направляется к онкологу.

Если найдены язвы, вероятно, речь идет о воспалительном заболевании кишечника (неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, недифференцированном воспалительном заболевании кишечника), болезни Бехчета, эозинофильном колите, псевдомембранозном колите. Все эти болезни могут давать нелокализованную боль, но чаще всего они проявляются диареей, подробнее мы их рассмотрим в соответствующей главе.

Отдельно следует сказать о такой находке, как полипы толстой кишки . Это выросты слизистой размером от 2–3 до 20 мм и более. Существуют генетические заболевания кишечника с образованием большого количества полипов в молодом возрасте, к счастью, это большая редкость. Обычно мы имеем дело с единичными полипами, вероятность возникновения которых существенно возрастает после 50 лет, и они играют значительную роль в возникновении колоректального рака. Подробно этот вопрос освещен в последней главе этой книги.

Если при колоноскопии патологии не найдено, речь, скорее всего, идет о функциональном расстройстве.

5.4. Синдром раздраженной кишки или дисбактериоз

В книге «Лекарства: как выбрать нужный и безопасный препарат» доктор Родионов уже писал, что дисбактериоза не существует, что это продукт отечественного медицинского мифотворчества. Однако значительная часть пациентов приходит на прием именно с этим псевдодиагнозом, который их сопровождает не один год. Они сдают анализы кала «на дисбактериоз», принимают антибиотики и пробиотики, проверяют, как этот анализ «улучшился» после лечения. Анализ этот имеет крайне низкую воспроизводимость. То есть без всякого лечения, если его сдать на следующий день, результат будет совершенно другим. Поэтому для оценки результата лечения с таким же успехом можно ориентироваться на сводку погоды.

☝Анализ кала на дисбактериоз абсолютно неинформативен, так как имеет крайне низкую воспроизводимость. Делать его бессмысленно.

Почему же тогда антибиотики иногда помогают? Антибиотики подавляют размножение кишечных бактерий, которые ответственны за усиленную перистальтику и газообразование, и могут на небольшое время принести облегчение, независимо от истинной причины этих симптомов. Однако долго антибиотики принимать нельзя, и даже недолго, без достаточных показаний, это может быть опасно. Ближайший аналог дисбактериоза в научной медицине – это синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР ). При этом заболевании происходит усиленное размножение бактерий в кишечнике, которые мигрируют из толстой кишки в тонкую, провоцируют усиленную перистальтику, боль, газообразование, диарею. Основная причина СИБР – неправильное, избыточное, богатое легкодоступными углеводами питание: сдоба, сладкое, некоторые фрукты. Диагностируют СИБР при помощи водородного дыхательного теста – дают пациенту выпить раствор глюкозы (иногда других сахаров), а затем в выдыхаемом воздухе фиксируют прирост содержания водорода, который синтезируется из глюкозы кишечными бактериями. Лечение – отказ от переедания и ограничение углеводов.

☝Вероятная причина дискомфорта в кишечнике – это не дисбактериоз, а результат избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Единственный подходящий вид лечения при этом – не переедать и не употреблять в большом количестве углеводы.

В подавляющем большинстве случаев причиной нелокализованной и мигрирующей боли в животе, боли в подвздошных областях в сочетании с диареей или запором является также функциональное расстройство кишечника – синдром раздраженной толстой кишки (СРК). Как доктор диагностирует СРК? В первую очередь ему нужно исключить органические заболевания, для чего применяют вышеперечисленные критерии, определяют показания к колоноскопии, при необходимости выполняют ее.

Если при колоноскопии органических проблем не нашли или для нее нет очевидных показаний по данным предварительного обследования – боль, вероятно, связана с СРК. Сам синдром раздраженной кишки бывает с преобладанием диареи, запоров или смешанный вариант. Главная особенность – это смена периодов запора, поноса и нормального стула. При разных формах длительность этих периодов разная, какой‑то из них обычно преобладает.

☝Главная особенность синдрома раздраженной кишки – смена периодов запора, поноса и нормального стула в течение не менее трех месяцев.

СРК, так же как и функциональная диспепсия, в значительной мере связан с психологическими феноменами – тревогой, депрессией, навязчивостями. Это хроническое состояние, симптомы которого проявляются регулярно, раз в неделю и чаще, на протяжении трех и более месяцев.

Лечение СРК во многом сходно с лечением функциональной диспепсии. Здесь не применяют ингибиторы протонной помпы, но используют спазмолитики (мебеверин, дюспаталин, дицетел, бускопан, спазмомен ) и противотревожные средства, а также назначают антидепрессанты (дулоксетин, флуоксетин, пароксетин, паксил, прозак, симбалта, ципрамил, ципралекс и т. д.). И, как в случае с функциональной диспепсией, препараты эти назначают не для лечения депрессии (она может у пациента или быть, или отсутствовать, и ее коррекцией должен заниматься психиатр), а для лечения собственно СРК.

Рассмотрим довольно типичную историю из практики.

Мужчина (30 лет) обратился в связи с монотонной, настойчивой, не очень сильной, но навязчивой и изматывающей болью в животе. Боль возникает в разных отделах живота, но чаще слева внизу живота – в подвздошной области. Боль ровная, монотонная, но перед дефекацией и сразу после нее усиливается и становится схваткообразной. Более выражена по утрам, но может длиться весь день, мешает заснуть, но если заснуть удалось, то не становится причиной пробуждения. Иногда боль сопровождается послаблением стула до 4 раз, преимущественно в утренние часы. Описанные жалобы примерно с 20 лет возникали периодами по 2–6 месяцев, а в последние 3 года существуют непрерывно. Пациент неоднократно обращался за медицинской помощью. Проводили обследования: разнообразные анализы крови и кала, УЗИ, колоноскопию, компьютерную томографию. Существенных проблем выявлено не было. Состояние его расценивали как дисбактериоз, хронический панкреатит, колит, спаечную болезнь (когда‑то у пациента была операция по поводу аппендицита). Назначали лечение пробиотиками, ферментными препаратами, сульфасалазином без отчетливого эффекта. Пациент считает, что длительная болезнь сделала его раздражительным и тревожным. Из анамнеза стоит отметить, что три года назад он получил значительное повышение по службе, из заместителя начальника отдела до начальника управления, что совпало со значительным ухудшением течения болезни. Психологическое тестирование выявило ярко выраженную тревогу. Пациенту были назначены спазмолитик мебеверин (дюспаталин), противотревожное средство диазепам (реланиум) на короткий срок и антидепрессант циталопрам (ципрамил) на 6 месяцев. Через месяц у пациента оставались минимальные жалобы, к концу курса лечения достигнута полная ремиссия (жалобы отсутствовали). Параллельно пациент работал с психотерапевтом, была найдена связь тревоги с внутренней неготовностью пациента к высокой должности и руководству большим коллективом, психотерапевт помог пациенту преодолеть этот страх.

Проанализируем этот случай, поскольку он собрал в себе несколько типичных врачебных ошибок, которые приходится наблюдать чуть ли не ежедневно.

Пациенту ставили диагноз «дисбактериоз» и лечили от несуществующей болезни.

Пациенту ставили диагноз «колит» и лечили серьезным противовоспалительным препаратом – сульфаслалазином. Диагноза «колит», без уточнений, какой именно, также не существует. Колит всегда должен быть уточнен прилагательным, определяющим его природу, – неспецифический язвенный, антибиотик‑ассоциированный, инфекционный, микроскопический и т. д. У этого пациента признаков колита, то есть воспаления толстой кишки, по данным колоноскопии и прочих обследований, не было. Нередко приходится видеть, что под этим неуточненным и безосновательным «колитом» скрывается именно СРК.

И наконец, «спаечная болезнь ». Этот реально существующий диагноз можно увидеть выставленным без каких‑либо оснований настолько часто, что стоит обсудить его подробнее.

☝Спаечная болезнь и хронический аппендицит – реальные болезни, ставшие «диагностической свалкой».

Эти два диагноза нередко можно встретить у пациентов с СРК и другими видами функциональной боли. Когда длительный срок не могут найти причину боли, диагнозы спаечной болезни и хронического аппендицита вручаются как орден, в статуте которого написано: «сей страдалец болеет долго, непонятно, был у всех профессоров, и медицина перед ним бессильна».

На самом деле эти болезни встречаются много реже, чем одноименные диагнозы. Спаечная болезнь развивается у пациентов, перенесших большие операции и/или большое воспаление в животе – перитонит. Петли кишечника, упакованы, как в пакеты, в брюшину, которая подвешивает их на брыжейке.

Рис. 4. Кишечник на брыжейке

Петли кишок, обернутые брюшиной, свободно скользят друг относительно друга, между ними находится жидкость, выполняющая функцию смазки. При повреждении брюшины она воспаляется, и листы ее из разных петель могут срастаться между собой, иногда образуя большие конгломераты, где кишечник оказывается скован и проходимость его существенно снижается. Однако при небольших нагрузках, если есть понемногу и пищу, не провоцирующую газообразования, не содержащую больших кусков, кишечник со своей работой справляется и в этих условиях. Но если пищевая нагрузка избыточна, содержит или крупные куски овощей, или слипшиеся куски теста (хинкали, беляши), возникает затруднение прохождения пищи разной степени выраженности. В легких случаях это схваткообразная боль в животе, которая уменьшается после дефекации и отхождения газов. А при развитии спаечной кишечной непроходимости боль становится очень сильной, сопровождается вздутием живота и нередко рвотой. Это острое состояние требует помощи хирурга.

Как видим, по механизму боль при спаечной болезни не может быть монотонной постоянной, а только спастической схваткообразной и связана не с фактом наличия спаек, а с растяжением кишки, неспособной пропустить весь объем своего содержимого. Лечение здесь может быть симптоматическим – спазмолитики в момент боли. Радикальное лечение – оперативное рассечение спаек, но эффективность операции не всегда так высока, как мы бы хотели. Зато заведомо бессмысленно использование средств «для рассасывания спаек». Лидазы, лонгидазы, вобэнзима, флогэнзима и им подобных – это шарлатанские снадобья.

☝Любые средства для рассасывания спаек – абсолютное шарлатанство!

Хронический аппендицит тоже популярный диагноз для объяснения постоянных болей в животе, особенно в правой его половине. В реальности же под этим названием скрывается набор различных воспалительных осложнений острого и рецидивирующего аппендицита. Это либо аппендикулярный инфильтрат, либо абсцессы с локальным осумкованным воспалением брюшины. То есть хронический аппендицит можно расценивать как осложненное течение неоперированного (реже оперированного) острого аппендицита. Инфильтрат представляет собой опухолеподобное образование, состоящее из воспалительных клеток – лейкоцитов. Абсцесс – полость, заполненная гноем. При хроническом аппендиците возможна монотонная боль, но выявляются симптомы воспаления – пусть небольшое, но повышение температуры, повышение лейкоцитов и СОЭ в крови, повышение С‑реактивного белка (наиболее чувствительный маркер воспаления). УЗИ и компьютерная томография позволяют увидеть и собственно субстрат этой болезни – инфильтрат или абсцесс.

☝Диагноз «первично хронический аппендицит», когда нет ни воспаления, ни температуры, ни типичных признаков при УЗИ и КТ, скорее подходит для парамедицинского фэнтези, чем для истории болезни реального пациента.

Если хронический аппендицит действительно есть в виде аппендикулярного инфильтрата или абсцесса, лечение его обострения возможно антибиотиками, но обычно хирургическое вмешательство рано или поздно оказывается необходимым.

Еще один источник хронической и рецидивирующей боли в животе, особенно в левой ее половине, – дивертикулит . Дивертикулит – воспаление дивертикула.

☝Дивертикул – это выпячивание истонченной стенки кишки в виде пузырька.

Дивертикул можно обнаружить при рентгене с барием, его устье (отверстие, соединяющее пузырек с кишкой) можно рассмотреть при колоноскопии. Однако заключение колоноскопии: «дивертикулы без признаков дивертикулита» – не гарантия отсутствия этой болезни. Дело в том, что колоноскопия – это взгляд изнутри. А при дивертикулите основные события происходят снаружи пузырька. Вокруг дивертикула формируется воспалительный инфильтрат, который может затрагивать брюшину и брыжейку, в тяжелых случаях формировать абсцессы в брюшной полости. Лучше всего такие признаки дивертикулита выявляет компьютерная томография. Кроме того, при дивертикулите боль обычно сочетается с эпизодами запора или поноса, повышением температуры, общим недомоганием. В крови повышены СОЭ и С‑реактивный белок.

Для лечения дивертикулита в остром периоде используют антибиотики. При осложненном течении – оперативное лечение. Однако при рецидивирующем дивертикулите, если еще недавно основным методом лечения была операция, то теперь главным методом стало лечение противовоспалительным препаратом месалазином . В зависимости от формы болезни лечение месалазином может продолжаться месяцы и годы.

5.5. Маски. Когда на самом деле болит не живот: хроническая боль в передней брюшной стенке; миофасциальный болевой синдром; хроническая тазовая боль

Иногда боль в животе не связана с патологией желудочно‑кишечного тракта. Из внутренних органов боль в животе могут давать:

✓ почки;

✓ сердце;

✓ яичники.

Ситуации эти известны урологам, кардиологам, гинекологам, и обычно они своевременно диагностируются, поэтому подробно их здесь обсуждать не вижу смысла; кроме того, установить такую связь по силам только врачу. Да и ситуации эти обычно острые, разрешаются они достаточно быстро.

Миофасциальный болевой синдром

Совсем другая ситуация с болью в передней брюшной стенке при миофасциальном болевом синдроме . Здесь правильный диагноз скорее редкое исключение, поскольку он не в традициях отечественной терапии и неврологии. Распространенность заболевания высокая, чего не скажешь об осведомленности врачей о нем.

Чтобы понятно было, о чем речь, я написал мини‑эссе, которое отражает собирательный образ такого пациента. Хотя это и некое литературное творчество, здесь описаны симптомы нескольких реальных моих пациентов.

Допустим, вы первый вице‑президент крупной компании, человек сильный, умный, эрудированный, прозорливый, профессионально компетентный. А в президенты компании Бог вам дал сына основного акционера, вдвое вас моложе, вчерашнего студента, у которого только спортивные автомобили на уме. Но дела вести вам, и прибыль акционер спросит с вас. И все бы хорошо, но молодой человек не понимает границ своей компетенции и учит вас предмету, который для вас стал образом жизни, например финансовому менеджменту в строительстве. И глупости говорит, и ладно говорит, не подписывает выстраданные вами необходимые для производственного процесса документы. Вы договариваетесь с акционером. Бумаги подписаны, сын получил нагоняй и обиду затаил. Но вскоре все повторяется вновь. С каждым разом эту дремучесть преодолевать все труднее. Раздражены и вы, и акционер, и сынок.

И вот утром вам ехать в Министерство строительства, а вы просыпаетесь от невероятной боли в спине. Она вскоре перемещается на живот. Живот плотный, любая попытка движения – резкая боль. У вас VIP‑страховка, приезжает «Скорая» от известной частной клиники. Очевидного диагноза нет, но состояние живота беспокоит врача, тот предлагает госпитализацию. Вы не согласились, поехали в министерство, но «Скорая» забирает вас оттуда. Госпитализируют по ДМС в ведущий ведомственный стационар. Хирурги вас готовят к диагностической операции – лапароскопии. И тут консультант‑терапевт, старый и много повидавший в клинической жизни, или, напротив, молодой и много читающий иностранную профессиональную литературу, высказывает мнение, что происхождение боли нервно‑мышечное, в рамках миофасциального синдрома, сформировавшегося в ответ на хронический стресс. Вам вводят транквилизатор, назначают антидепрессант и отправляют, вместо операции, в удовлетворительном состоянии домой.

Выше описана крайняя ситуация, в наиболее ярком варианте чаще приходится наблюдать не очень интенсивную, но настойчивую, нередко многолетнюю боль в какой‑либо части живота, которая серьезно нарушает качество жизни пациента. В отличие от проблем с внутренними органами, включая функциональные расстройства, эта боль не связана с дефекацией и не сопровождается вздутием живота и другими элементами диспепсии. Она нередко ослабляется в положении лежа или, напротив, в момент физических нагрузок. Такие особенности этого вида боли связаны с ее происхождением. При миофасциальном болевом синдроме в мышцах возникают участки локального гипертонуса (триггерные точки), пальпация которых болезненна и может спровоцировать болевой приступ. Считается, что их появление связано с сочетанием стресса и недостаточной двигательной активности. Предполагается, что эволюционно, в древности, реакцией на стресс была двигательная активность – человек, завидев опасность, либо спасался, либо нападал. В любом случае медиаторы стресса потреблялись в процессе физической активности. Современный человек реагирует на стресс иначе, но рефлекс повышения мышечного тонуса сохранился. И если физическая активность недостаточна, гипертонус фиксируется и могут формироваться триггерные точки практически в любой группе мышц. Если это происходит в мышцах передней брюшной стенки, миофасциальный синдром симулирует проблемы с желудочно‑кишечным трактом.

Если у вас нервная и стрессовая работа и при этом нет возможности сбросить напряжение, неизрасходованная энергия может накапливаться в мышцах брюшной полости, в результате чего будет возникать боль, похожая на боль в животе.

Такие пациенты годами ищут помощи, но получают диагнозы «хронический панкреатит», «спаечная болезнь» или что‑то еще более нелепое. У них так же, как при СРК, множественные обследования не выявляют никаких проблем. Ключевое отличие от СРК то, что боль не связана с дефекацией, ослабляется физической активностью, и при пальпации передней брюшной стенки можно выявить болезненные триггерные точки, при этом глубокая пальпация внутренних органов менее болезненна.

Лечение миофасциального синдрома – сочетание лечебной физкультуры, тепловых процедур, работы с психотерапевтом и прием медикаментов – обычно это антидепрессанты и антиконвульсанты (прегабалин, габапентин, лирика, нейронтин ).

Близкие ситуации – хроническая тазовая боль , боль в области прямой кишки и анальный зуд. Эти состояния также отличаются настойчивостью и монотонностью проявлений, отсутствием изменений при обследовании и высокой эффективностью антидепрессантов и антиконвульсантов. Могут быть как соматоформным проявлением депрессии, так и самостоятельной проблемой.

Резюме главы 5:

✓ при распространенной нелокализованной боли в животе прежде всего думаем о проблемах с кишечником;

✓ тонкая кишка крайне редко является причиной неприятностей. Исключение – целиакия. Она встречается не только у детей, но и у взрослых. Боль при ней сочетается со вздутием живота, диареей и железодефицитной анемией. Простой скрининговый тест на нее – антитела к тканевой трансглутаминазе и эндомизию;

✓ хотя самая частая причина такой боли в животе – синдром раздраженной толстой кишки, прежде чем его диагностировать, следует исключить органические причины боли (опухоли, язвы, воспаление). Оцениваем маркеры тревоги и факторы риска (описаны выше), при их наличии – колоноскопия с биопсией;

✓ если органическое заболевание исключено, почти наверняка можно сказать, что боль связана с СРК или существует в рамках диагноза функциональной абдоминальной боли. Однако, если нет диареи и запоров, боль не связана с дефекацией – она может быть проявлением миофасциального синдрома или соматоформного расстройства.