Эти симптомы принято тесно связывать с желудочно‑кишечным трактом. Они действительно могут быть важными симптомами заболеваний внутренних органов, но также могут быть и проявлением нервных, эндокринных и психических болезней.

☝Рвоту следует отличать от срыгивания.

При рвоте в акте освобождения желудка от содержимого обязательно присутствуют сильные скоординированные рефлекторные сокращения мышц живота и диафрагмы. При срыгивании этого компонента нет.

Тошнота часто встречается при заболеваниях органов верхнего этажа брюшной полости, которые мы уже обсудили, – язва, гастрит, функциональная диспепсия, панкреатит, желчнокаменная болезнь, спазм сфинктера Одди и др. Тошнота – дополнительный симптом, который мы учитываем при отнесении боли к источникам в желудочно‑кишечном тракте. То есть сочетание боли с тошнотой, как и другими признаками диспепсии, помогает уточнить диагноз. То же может относиться и ко рвоте, но она встречается много реже тошноты. Таким образом, рвота и тошнота при хронических заболеваниях желудочно‑кишечного тракта – только симптомы болезней, которые рассмотрены нами в других разделах. Эта глава посвящена ситуациям, когда тошнота и рвота их главное проявление. Эти ситуации почти всегда носят функциональный характер.

6.1. Если тошнота и рвота единственные симптомы

В этом случае вероятность того, что мы имеем дело с патологией желудка и панкреато‑билиарной системы, резко снижается, хотя и не исключается. Мы должны искать доказательства такой связи – анализировать связь с едой, оценивать изменения в лабораторных анализах, УЗИ, при гастроскопии. Если ничто, кроме самих тошноты и рвоты, не указывает на наличие патологии внутренних органов, причина, скорее всего, в другом. Рассмотрим основные варианты тошноты и рвоты, не связанные с заболеваниями желудочно‑кишечного тракта.

✓ Раздражение рвотного центра . Это настойчивая интенсивная рвота, которая может сопровождать опухоль мозга, менингит, инсульт. Эти состояния все тяжелые, требуют госпитализации и достаточно легко диагностируются. Обследование и лечение таких пациентов – прерогатива неврологов и нейрохирургов. Такую природу могут иметь только острые или подострые (несколько месяцев) тошнота и рвота, но не хронические, длящиеся годами.

✓ Синдром хронической тошноты и рвоты (СХТР). Этот синдром выделяется в классификации функциональных расстройств «Римского консенсуса IV». Указанное состояние представлено изолированными этими симптомами. Больше пациента ничего не беспокоит, обследования патологии не выявляют. Тошнота с рвотой или без может длиться годами, присутствует не реже раза в неделю в течение трех месяцев в каждом полугодии. Эти пациенты тоже из серии «странников», годами ходят по врачам и обследованиям, не получая адекватного диагноза и лечения.

✓ Природа этого состояния, так же как и других функциональных расстройств, лежит в области взаимодействия нервной и пищеварительной систем. Лечение – психотерапия, нейролептики, антидепрессанты. Высокоэффективные при органической рвоте трописетрон, ондансетрон, гранисетрон в этом случае окажутся малополезны.

✓ Тошнота и рвота при психических заболеваниях. В отличие от СХТР, когда, кроме ассоциированной с нервной системой тошноты и рвоты, других симптомов нет, при психических заболеваниях психиатры находят синдромы, позволяющие отнести тошноту и рвоту к какому‑либо психическому заболеванию (эндогенному, истерии, обсессивно‑компульсивному расстройству, нейрогенной анорексии/булемии и т. д.).

✓ Синдром циклической рвоты . Заболевание распространено преимущественно среди детей и подростков, с возрастом приступы урежаются и могут пройти совсем, болеют в разных формах до 2 % детей раннего школьного возраста. Заболевание описано педиатром Samuel Gee в 1882 году и входит во все мировые классификации, включая «Римские консенсусы», но в отечественной педиатрической традиции диагноз остается нелюбимой падчерицей, нередко дети имеют в своей карте надуманные гастрит, дуоденит, панкреатит, а то и вовсе трагикомичное «подозрение на сахарный диабет». Такое причудливое течение клинической мысли обусловлено выявлением продуктов метаболизма диметилкетона (ацетона) – кетонов в моче и крови при циклической рвоте, подобно тому, как они выявляются при декомпенсированном сахарном диабете. Но на этом сходство и заканчивается.

Кетоны – нормальный продукт энергетического обмена в организме. В некоторых ситуациях, например при декомпенсированном диабете или просто на фоне голодной диеты, их количество увеличивается. При циклической рвоте нередко ребенок не может есть, и возникает кетоновый сдвиг, характерный для голода. Клинического значения появление кетонов не имеет, это только указание, что ребенка при первой возможности следует покормить или хотя бы напоить сладкой водой.

☝Синдром циклической рвоты характерен для детей раннего школьного возраста, он наблюдается у 2 % малышей. Проявляется в виде рвоты в период жары, в ситуации стресса или при респираторных инфекциях.

Происхождение синдрома циклической рвоты (СЦР) до конца не установлено. Считается, что он имеет два компонента: генетический дефект органелл клетки, отвечающих за энергетический обмен (митохондрий), и вегетативную дисфункцию, ассоциированную с психической активностью.

СЦР часто связан с мигренью, головной болью, эмоциональными переживаниями и стрессом. Также приступы могут провоцировать обезвоживание (жаркая погода, вирусные респираторные инфекции) и длительные перерывы между приемами пищи.

☝СЦР характеризуется интенсивной многократной рвотой, по 6 и более раз за час, способной привести к обезвоживанию. Приступ длится от одного дня до недели и более, сменяется светлыми периодами, когда в течение нескольких месяцев ничего не беспокоит.

Лечение делится на купирование приступа с устранением его последствий и профилактику приступов. Прежде всего следует устранить обезвоживание, для этого часто бывает необходимо проводить внутривенное вливание растворов солей и глюкозы. Если перерывы между рвотой значительные, ребенка стоит поить. Причем есть данные, что обычный сладкий фруктовый сок (например, яблочный) – более удачный выбор, чем специальные смеси (регидрон и т. д.). Эффективны противорвотные средства, особенно трописетрон, ондансетрон, гранисетрон .

☝Профилактика приступов – достаточный сон, избегание стрессов, регулярное питание без длительных перерывов.

Медикаментозной профилактики не существует, за исключением случаев сочетания с мигренью. При этом варианте болезни бета‑блокаторы, используемые для профилактики мигрени, могут предупреждать и приступы СЦР. С возрастом болезнь обычно ослабляет свои проявления, и даже они проходят совсем. СЦР у взрослых встречается редко.

✓ Тошнота и рвота при спонтанном пароксизмальном позиционном головокружении (СППГ). Это состояние встречается довольно часто и почти всегда сопровождается тошнотой и нередко рвотой. Как видно из названия, при этом синдроме обязательно наличие головокружения. Кроме того, у такого пациента есть нистагм – подрагивающее невольное движение глаз. Иногда такой пациент незаслуженно получает диагноз «хронический панкреатит», часто – «болезнь Меньера». Болезнь Меньера гораздо более известна врачам, чем СППГ, но встречается во много раз реже, обычное дело, когда пациенту с СППГ ошибочно ставят диагноз болезнь Меньера. Особенность тошноты и рвоты при СППГ такова, что их, вместе с головокружением, можно устранить без лекарств, особым упражнением, которое называется маневр Эпли . Дело в том, что СППГ связана нарушением работы внутреннего уха (органа равновесия). Во внутреннем ухе есть микроскопические «камешки» – отолиты, которые двигаются по ресничкам эпителия, и, определяя их положение, орган равновесия узнает положение всего тела. При СППГ отолиты скапливаются на каком‑либо участке эпителия и усиленно раздражают его. Задача маневра Эпли сместить их в другое место. Делают это серией движений головой и всем телом. Механика процесса хорошо иллюстрируется многочисленными видео в сети Интернет. Более подробно болезнь описана Ксенией Клименко в другой книге нашей серии – «УхоГорлоНос».

6.2. Тошнота, рвота и диарея при инфекциях

Тошнота и рвота – визитная карточка многих инфекционных заболеваний. К ним относят пищевую токсикоинфекцию, вирусные гастроэнтериты (ротавирусные, энтеровирусные и др.), бактериальные гастроэнтериты (сальмонеллез, иерсинеоз, эшерихиоз, кампилобактериоз и др.). Такие симптомы также свойственны холере и брюшному тифу, но эти тяжелые болезни, к счастью, редки, и ввиду большой инфекционной опасности врачи ежегодно проходят тренинги по их выявлению.

☝Особенность тошноты и рвоты инфекционной природы – это острота (внезапное начало и длительность от нескольких часов до нескольких дней) и наличие интоксикации (слабость, потливость, общее недомогание).

Иногда тошнота и рвота при инфекциях сопровождаются сыпью и повышением температуры, и почти всегда – энтеритической (обильной жидкой) диареей .

✓ Пищевая токсикоинфекция (ПТИ). Это ситуация, когда бактерии размножаются в пищевых продуктах, при приготовлении и хранении которых были нарушены гигиенические правила. При этом как таковой инфекции нет. Отравление происходит готовым бактериальным токсином. Проявляется тошнотой, рвотой, диареей, иногда лихорадкой. Болеют обычно все, кто ел испорченный продукт, но из‑за индивидуальных особенностей и количества съеденного выраженность отравления может у сотрапезников сильно различаться. Лечение – промывание желудка, если в нем еще что‑то осталось, активированный уголь в большой дозе – 10 и более таблеток на прием, устранение обезвоживания (эксикоза ) – об этом ниже. Рвота и понос при инфекциях и токсикоинфекции носят защитный характер, и вначале их подавлять нельзя, они очищают желудочно‑кишечный тракт от токсинов. Однако, если рвота и понос многократные, их следует подавить для предупреждения эксикоза. Рвоту подавляют мотилиумом (домперидон), трописетроном, ондансетроном, гранисетроном . Диарею – лоперамидом (имодиум, лопедиум) .

✓ Вирусные гастроэнтериты – воспаление желудка и тонкой кишки. Большая их часть вызывается ротавирусами и возбудителями из группы «малых вирусов» – норфолк, норовирусы, кальцивирусы ; группа энтеровирусов (Коксаки, ECHO инфекция) имеет массу проявлений по многим органам, но есть и гастроэнтеритический вариант (с основным проявлением в виде тошноты и рвоты).

☝Вирусы – самая частая причина острой рвоты и диареи.

Опытные читатели серии книг «Академия доктора Родионова», конечно, знают, что антибиотиками вирусные инфекции лечить бесполезно, однако стандартное назначение от инфекционной рвоты и диареи, к сожалению, – это ципрофлоксацин (норфлоксацин или другие фторхинолоны) или амоксиклав/аугментин , или вовсе бисептол, фталазол, левомицетин . Эти препараты могут давать большой набор побочных эффектов, а пользы при вирусной диарее не принесут, при большинстве бактериальных тоже.

Острую рвоту и диарею не лечат антибиотиками! Исключение составляют случаи, когда инфекционистом установлен специфический диагноз.

☝Ротавирусы дают интенсивную рвоту и диарею, но возможна и стертая форма с небольшой выраженностью симптомов. Именно ротавирус – причина эпидемий рвоты и диареи в ограниченных коллективах – детских садах, школах, больницах с пиком во второй половине зимы, а также на курортах в жаркий августовский период. Именно он чаще всего именуется кишечным гриппом, поскольку начало болезни обычно сопровождается насморком, болью в горле и повышением температуры.

«Кишечный грипп» – простонародное название ротавирусной инфекции. Основные сезонные «пики» – вторая половина зимы и последний месяц лета.

Особенно вирусным рвоте и диарее подвержены дети. Ротавирус – виновник большинства случаев тяжелой рвоты и диареи с обезвоживанием у младенцев, эту опасность можно нейтрализовать вакцинацией. Всемирная организация здравоохранения рекомендует прививать детей в возрасте шести недель, это их защищает до двух – трехлетнего возраста, когда ротавирус перестает нести высокий риск обезвоживания.

Не реже встречаются гастроэнтериты, вызванные группой «малых круглых» вирусов – Норфолк, кальцивирус и др. В этом случае в клинической картине доминирует диарея. Угрожающее тяжелое обезвоживание эти возбудители провоцируют гораздо реже.

☝Энтеровирусы имеют массу проявлений помимо гастроэнтерита – от так называемой «герпангины» (множественная пузырьковая сыпь в горле) до серозного менингита.

Если диарея сопровождается головной болью, лихорадкой, вялостью, сыпью – это повод обратиться к врачу.

✓ Бактериальные гастроэнтериты клинически трудноотличимы от вирусных. Но главное – их точная диагностика скорее важна для вопросов эпидемиологии и допуска к работе декретируемых контингентов граждан, например повара в детском учреждении после перенесенного сальмонеллеза. Для лечения большинства неосложненных гастроэнтеритов антибиотики не показаны – они не улучшают прогноз, но могут ухудшить его. Доказана способность некоторых пробиотиков (лактобактерий и сахаромицетов) сокращать длительность инфекционной диареи.

6.3. Обезвоживание

Лечение любого гастроэнтерита – это прежде всего устранение обезвоживания . Обезвоживание может быть смертельно опасно, особенно у детей, пожилых и людей с хроническими заболеваниями. Дети и пожилые не всегда могут внятно сформулировать, что их беспокоит. У стариков обезвоживание часто возникает и без гастроэнтерита, ввиду неадекватного питьевого режима. Признаки обезвоживания: сухая кожа, сухие слизистые (язык, глаза), ребенок может плакать без слез, кожная складка при щипке расправляется замедленно, становится мало мочи, и она концентрированная, нет слюны – пациент не может плюнуть, если его об этом попросить.

Если у пациента нет непрерывной рвоты и обезвоживание умеренно выражено, его нужно поить. Подойдет любая жидкость. Существуют специальные солевые растворы с глюкозой (регидрон, гидравит, хумана‑электролит) , однако исследование способов лечения обезвоживания у детей показало, что фруктовые соки, например яблочный, дают лучший результат, чем лекарственные растворы. Возможно, это связано с тем, что дети более охотно пьют сок, чем невкусный раствор. В любом случае не так важно, какой напиток, важно, чтобы больной его действительно пил. За ребенком и стариком следует неустанно ходить с чашкой и давать по глотку при каждом удобном случае. Если питье не помогает или неукротимая рвота делает его бесполезным, вводят внутривенно солевые растворы и глюкозу. Это можно делать на дому, в более тяжелых случаях необходима госпитализация.

Резюме главы 6:

изолированные хронические тошнота и рвота чаще не связаны с заболеваниями внутренних органов, а являются функциональными расстройствами, проявлением неврологических и психических заболеваний;

✓ острые тошнота и рвота чаще всего имеют инфекционное происхождение;

✓ тошнота и рвота при органических заболеваниях обычно сопровождаются другими симптомами: болью, повышением температуры, изменениями в лабораторных анализах;

✓ основная опасность повторной рвоты – обезвоживание (эксикоз), его нужно стремиться устранить как можно скорее частым питьем, а при необходимости – внутривенными вливаниями;

✓ не следует назначать антибиотики и антибактериальные препараты при инфекционной тошноте, рвоте и диарее.