В этой главе поговорим об основных видах рака, поражающего желудочно‑кишечный тракт. Дело в том, что некоторые виды рака можно предупредить или попытаться выявить на ранней стадии. Поскольку диагностика требует достаточно неприятных для пациента исследований – колоноскопии и гастроскопии, – подход к профилактическим обследованиям должен быть весьма взвешенным, чтобы возможные осложнения не превысили пользу от них.

Рак пищевода

Длительное существование неконтролируемой гастро‑эзофагеальной рефлюксной болезни вызывает хроническое воспаление и метаплазию эпителия нижней трети пищевода. Метаплазия, при которой нормальный многослойный плоский эпителий нижней трети пищевода замещается цилиндрическим, характерным для кишечника, называется пищеводом Барретта . Пищевод Барретта повышает риск рака пищевода . Однако доминировавшее ранее мнение, что пищевод Барретта – это практически неизбежный предвестник рака и требует самого агрессивного лечения, сейчас пересмотрено. На самом деле риск рака повышается не так значительно, лишь на несколько процентов в год. Калечащие операции резекции пищевода (удаления его нижней части) оказались скорее вредны, чем полезны. Сейчас принята более разумная тактика ежегодного эндоскопического наблюдения пациентов с пищеводом Барретта с проведением повторных биопсий. Если при биопсии, помимо метаплазии, выявлен более опасный предраковый процесс – дисплазия, проводят прижигания диспластичных участков лазером или радиоволнами.

☝К провоцирующим факторам рака пищевода относятся злоупотребление слишком горячей пищей и курение.

Рак желудка

Рак желудка – редкий пример онкологического заболевания, распространенность которого стремительно снижается. Это снижение, сейчас уже очевидно, связано с распространившейся практикой эрадикации (уничтожения) хеликобактера при язве и гастрите. В главе 3 мы уже говорили о роли хеликобактера в развитии рака желудка. На момент написания этой книги европейские рекомендации по выявлению и лечению хеликобактера не содержат указаний на необходимость тотального скрининга. В то же время в каждой последующей редакции рекомендаций показания к тестированию и эрадикации расширяются именно в связи с противораковым эффектом такого лечения. Сейчас американские, российские, японские рекомендации и глобальный «Киотский консенсус» далеко не единодушны по этому вопросу. Кроме того, рекомендации учитывают не только медицинские, но и экономические аспекты. Например, гастроскопия иногда не рекомендуется не потому, что она малоинформативна, а потому, что стоит денег. Ниже я постараюсь высказать средневзвешенную точку зрения по этому вопросу, руководствуясь медициной, а не экономикой.

Учитывая, что Россия – страна с высокой заболеваемостью раком желудка и распространенностью хеликобактерной инфекции, начиная с 50 лет, раз в 5 лет разумно проходить гастроскопию, а также делать комплексный лабораторный анализ крови «гастропанель» для выявления атрофического гастрита.

Гастроскопия на порядок более информативна, если проводить ее видеогастроскопом высокой четкости со светом узкого спектра и другими дополнительными технологиями визуализации. Проводится множественная биопсия слизистой из разных отделов желудка, особенно из участков, подозрительных на наличие метаплазии и атрофии. Под микроскопом подтверждают наличие атрофии, метаплазии и ищут дисплазию. На основании этих исследований определяют индивидуальную профилактическую стратегию.

Помимо гастроскопии доказана высокая информативность комплексного лабораторного анализа крови «гастропанель» для выявления атрофического гастрита. Атрофический гастрит – самостоятельный фактор риска развития рака желудка, требующий особой программы наблюдения.

Колоректальный рак (рак толстой и прямой кишки).

Этот вид рака, в отличие от рака желудка, сдаваться не собирается и укрепляет свои позиции. Тем не менее и у него есть слабые места. Главная его особенность, что он редко возникает «на пустом месте», обычно раковая трансформация происходит в полипах толстой кишки . Если не брать редкую и опасную группу болезней – наследственные семейные полипозы, единичные полипы могут появиться у любого человека, и эта вероятность растет с возрастом. Разумно в 50 лет провести первую колоноскопию для выявления полипов. Если их нет, следующую колоноскопию проводят через 5–7 лет. В период между колоноскопиями раз в 1–2 года проводят анализ кала на скрытую кровь иммунохимическим методом , который особенно точен и не зависит от диеты и иных внешних факторов.

Что касается полипов, то при их размере менее 10 мм вероятность обнаружить в них рак ничтожна, но при размере 15 мм эта вероятность достаточно высока, и далее, по мере роста полипа, она растет в геометрической прогрессии. Полипы размером от 30 мм в большинстве случаев содержат участки раковой трансформации.

Хорошая новость заключается в том, что удаление полипа предупреждает рак.

В заключение этой главы еще раз подчеркну, что предложенные мной рекомендации далеки от европейских и скорее близки к японским и южнокорейским. Однако их жесткость и настойчивость в поиске рака определяется устранением присутствующего в большинстве рекомендаций фактора «определения стоимости одной спасенной жизни». Я намеренно опустил важный для плательщика – государства или страховщика – фактор стоимости, чтобы пациент сам определил, готов ли он платить за раннее выявление и профилактику раков желудочно‑кишечного тракта.