Бронхиальная астма – заболевание дыхательных путей аллергической природы, характеризующееся хроническим воспалительным процессом в стенке бронхов и проявляющееся бронхообстукцией и периодически возникающими приступами бронхоспазма. Обструкция бронхов развивается как результат воспалительного процесса с участием эозинофилов, тучных клеток, лимфоцитов, макрофагов и др. Приступы бронхоспазма являются результатом гиперреактивности бронхов и могут возникать при контакте с провоцирующими факторами (холодный воздух, бытовая пыль, пыльца растений), а также при повторном контакте с аллергеном. При первичном контакте с аллергеном, В‑лимфоциты продуцируют к нему антитела (иммуноглобулины Е, IgE). У здоровых людей они свободно циркулируют в системном кровотоке, и при повторном попадании того же аллергена в организм, они его комплементарно связывают и выводят. У пациентов с аллергией немедленного типа такие антитела адсорбируются на тучных клетках (за счет экспрессии в мембранах тучных клеток рецепторов к С‑фрагментам антител) и, таким образом, связывание антигена с антителом происходит на поверхности тучных клеток. Это приводит к дегрануляции тучных клеток, и из них выделяются цистеиниловые лейкотриены. Они стимулируют специфические Cys‑LT‑рецепторы бронхов и вызывают бронхоспазм.

Средства, применяемые при бронхиальной астме, делятся на две большие группы – средства симптоматической терапии, предназначенные для купирования и профилактики бронхоспазма (бронхолитические средства), а также средства базовой терапии, воздействующие на разные звенья патогенеза заболевания (средства с противоаллергическим, противовоспалительным и иммуносупрессорным действием).

Классификация

1. Бронхолитические (бронхорасширяющие) средства, применяемые для купирования (снятия) бронхоспазма.

1.1. Средства, стимулирующие β2‑адренорецепторы.

1.2. Средства, блокирующие М‑холинорецепторы.

1.3. Спазмолитики миотропного действия (метилксантины).

2. Средства базовой терапии, применяемые для профилактики бронхоспазма.

2.1. Препараты глюкокортикоидов для ингаляционного применения.

2.2. Стабилизаторы мембран тучных клеток.

2.3. Блокаторы лейкотриеновых рецепторов.

2.4. Препараты моноклональных антител к IgE.

Бронхолитические средства

Средства, стимулирующие β2‑адренорецепторы

Классификация

1. Короткого действия: сальбутамол, фенотерол, гексопреналин.

2. Длительного действия: формотерол, салметерол, кленбутерол.

Бронхи не имеют симпатическкой иннервации, но содержат внесинаптические β2‑адренорецепторы. Плотность этих рецепторов тем выше, чем меньше диаметр бронха. Бронхолитическим эффектом обладают как неселективные адреномиметики (эпинефрин, изопреналин ), так и селективные агонисты β2‑адренорецепторов. Именно эти препараты максимально часто применяют в качестве бронхолитиков. Преимуществами селективных β2‑адреномиметиков являются: удобная форма применения (в виде дозированных аэрозолей); короткий латентный период (несколько минут); высокая эффективность (при их применении устраняется спазм даже мелких бронхов); возможность применения как для купирования, так и для профилактики приступов бронхоспазма). Кроме того, эти препараты улучшают мукоцилиарный транспорт (способствуют отделению мокроты за счёт увеличения обёма секреции), а также препятствуют дегрануляции тучных клеток. К типичным для β2‑адреномиметиков побочным эффектам относятся: мышечный тремор и умеренная тахикардия (реже – экстрасистолия и увеличение потребности миокарда в кислороде). Кроме бронхолитического эффекта, все β2‑адреномиметики оказывают также токолитическое действие (расслабляют мускулатуру беременной матки при угрозе выкидыша).

Механизм действия

Стимуляция внесинаптических β2‑адренорецепторов бронхов приводит к расслаблению гладких мышц бронхов, снижается тонус и сократительная активность миометрия, расширяются кровеносные сосуды.

Показания

Купирование бронхоспазма.

Нежелательные реакции

Беспокойство, напряженность, повышенная возбудимость, головокружение, головная боль, нарушение сна, кратковременные судороги, сердцебиение, тахикардия (при беременности – у матери и плода), аритмия, расширение периферических сосудов, ишемия миокарда и т. д.

Средства, блокирующие

М‑холинорецепторы

Парасимпатическая нервная система регулирует тонус бронхов через М3‑холинорецепторы. Блокада мускариновых холинорецепторов приводит к расширению бронхов. Бронхолитическим действием обладают все атропиноподобные средства. Однако, не обладая селективностью, они вызывают множество других эффектов, зачастую нежелательные, в связи с этим их применение в качестве бронхолитиков не всегда целесообразно.

Ипратропия бромид

Неселективный антагонист М‑холинорецепторов.

Механизм действия

Блокада мускариновых холинорецепторов приводит к расширению бронхов. Как бронхолитик уступает адреномиметикам, поскольку расширяет преимущественно крупные и средние бронхи, а также снижает секрецию бронхиальной слизи.

Нежелательные реакции

Тахикардия, сердцебиение, нарушение аккомодации, уменьшение секреции потовых желез, нарушение моторики ЖКТ, задержка мочи и др.

Спазмолитики миотропного действия (метилксантины)

Ослабляют тонус гладких мышц бронхов за счет неизбирательного ингибирования фосфодиэстераз и блокады аденозиновых рецепторов. Помимо расширения бронхов расширяют также сосуды головного мозга и почек (последнее приводит к диуретическому эффекту), а также увеличивают силу и частоту сердечных сокращений (может приводить к увеличению потребности миокарда в кислороде). Легко проникают через гематоэнцефалический барьер, вызывая беспокойство, нарушения сознания и расстройства зрения. В виду указанного набора свойств, препараты следует с осторожностью назначать лицам пожилого возраста.

Аминофиллин, теофиллин

Данные препараты по своему химическому строению относятся к группе метилксантинов.

Механизм действия

Ингибируют фосфодиэстеразу и стабилизируют цАМФ, снижают концентрацию интрацеллюлярного кальция. Кроме этого, блокируют аденозиновые рецепторы, подавляют эффекты ПГ на гладкие мышцы, снижают выброс гистамина и лейкотриенов из тучных клеток.

Показания

В комплексной терапии хронического обструктивного бронхита, бронхиальной астмы и астматического статуса.

Нежелательные реакции

Гастроэзофагеальный рефлюкс (изжога, рвота), боль в груди, сердцебиение, гипотензия, головокружение, тахипноэ, ощущение приливов крови к лицу, головная боль, аллергические реакции и др.

Средства базовой терапии, применяемые для профилактики бронхоспазма

Препараты глюкокортикоидов для ингаляционного применения (более подробно о глюкокортикоидах см. Главу «Препараты гормонов коры надпочечников»).

Препараты глюкокортикоидов для резорбтивного применения (преднизолон, дексаметазон, бетаметазон и т. д.) обладают высокой лечебной эффективностью при бронхиальной астме. Однако их регулярное применение сопровождается большим количеством нежелательных реакций (лекарственный кушингоидизм, стероидный диабет, задержка воды и электролитов в организме, гипертензия, остеопороз, кожные атрофии, вторичная атрофия коры надпочечников). Более целесообразным является ингаляционное применение препаратов глюкокортикоидов, таких как беклометазон, флунизолид, флутиказон, будесонид. Такие препараты мало всасываются в системный кровоток и имеют высокие показатели пресистемной элиминации, вследствие чего удается избежать большинства осложнений фармакотерапии. Нежелательные реакции при ингаляционном применении не столь серьёзны, как при системном, и проявляются чаще всего изменением тембра голоса (дисфонией), кашлем и грибковым поражением ротовой полости и глотки (с целью профилактики кандидоза рекомендуется полоскать рот и горло после каждой ингаляции). В виду иммуносупрессорного действия ингаляционные глюкокортикоиды противопоказаны при инфекционных заболеваниях респираторной системы, в частности, при активной форме туберкулёза.

Механизм действия препаратов глюкокортикоидов при бронхиальной астме сложен и в нём можно выделить несколько компонентов: противовоспалительный, противоаллергический, иммуносупрессивный, бронхолитический. Препараты глюкокортикостероидов угнетают продукцию интерлейкинов, регулирующих дифференцировку иммунокомпетентных клеток, в связи с этим уменьшается количество лимфоцитов и продуцируемых ими антител (IgЕ), снижается количество и сенсибилизация тучных клеток и эозинофилов. Кроме того, препараты глюкокортикостероидов понижают продукцию простагландинов и молекул межклеточной адгезии, уменьшая воспалительную реакцию. Наряду с этим, препараты глюкокортикоидов тормозят образование цистеиниловых лейкотриенов и их выделение из тучных клеток. Терапевтический эффект ингаляционных глюкокортикоидов проявляется не сразу, а развивается постепенно, достигая максимума в течение от одной до нескольких недель. Систематическое применение препаратов глюкокортикоидов приводит к восстановлению чувствительности бронхов к бронхолитикам из группы β2‑адреномиметиков и позволяет снизить дозу последних.

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Наиболее часто применяемыми препаратами этой группы являются кромоны: кромоглициевая кислота и недокромил, а также кетотифен.

Кромоглициевая кислота и недокромил

Механизм действия данных препаратов заключается в том, что они стабилизируют мембраны сенсибилизированных тучных клеток, препятствуя их дегрануляции. В результате из тучных клеток не высвобождаются биологически активные вещества, в том числе цистеиниловые лейкотриены и гистамин, вызывающие бронхоспазм. В виду такого механизма действия, эти препараты применяются только для профилактики, но не для купирования бронхоспазмов. При ингаляционном применении кромоны практически не всасываются в системный кровоток, в связи с чем резорбтивные побочные эффекты возникают крайне редко.

Показания

Профилактика бронхоспазма при бронхиальной астме.

Нежелательные реакции

Местнораздражающее действие (при ингаляции могут вызвать кашель и парадоксальный бронхоспазм).

Кетотифен (задитен, позитан) отличается от кромонов тем, что наряду со способностью стабилизировать мембраны тучных клеток, он обладает также антигистаминным действием.

Нежелательные реакции

Угнетение ЦНС (седативное действие, сонливость, снижение внимания и скорости психомоторных реакций), в связи с чем следует с осторожностью назначать водителям транспортных средств и лицам, работа которых связана с повышенной концентрацией внимания или требует быстрых моторных реакций и высокой координации движений. При длительном применении возможна тромбоцитопения.

Блокаторы лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст)

Механизм действия этих препаратов состоит в том, что они селективно блокируют рецепторы цистеиниловых лейкотриенов (CysLT1‑рецепторы) в бронхиолах. Тем самым они препятствуют бронхоконстрикторному действию лейкотриенов LTC4, LTD4 и LTE4 (ранее называвшиеся медленно реагирующим веществом анафилаксии).

Показания

Профилактика бронхоспазма при бронхиальной астме.

Нежелательные реакции

При применении данных ЛС отмечаются следующие осложнения фармакотерапии: головная боль, боли в области живота, понос, диспептические явления и бессонницу. тошнота и рвота; очень часто – инфекции верхних дыхательных путей; нечасто – нарушения сна и др.

Препараты моноклональных антител к IgE (омализумаб)

Препараты представляют собой гуманизированные моноклональные антитела, полученные на основе рекомбинантной ДНК.

Механизм действия

Омализумаб связывает циркулирующие в плазме крови IgE, уменьшая их количество, тем самым он препятствует их адсорбции на поверхности тучных клеток. В результате уменьшается сенсибилизация тучных клеток и риск их дегрануляции.

Показания

Бронхиальная астма, плохо поддающаяся коррекции глюкокортикоидами.

Нежелательные реакции

Инфекции верхних дыхательных путей (в том числе вирусные) и осложнения в местах инъекций (покраснение, боль и зуд). Возможны также головная боль и аллергические реакции и др.