Почти два человека в каждой сотне страдают от подагры, что делает ее самым обычным из воспалительных заболеваний суставов. Это заболевание обязано своей известностью не распространенности, а его связи с выпивкой и это делает его постоянной темой беседы всякий раз, когда люди старшего поколения собираются вместе. Подагра гораздо более обычна у мужчин и редко возникает раньше позднего отрочества.

Задолго до того, как доктор Гаррод, выдающийся врач викторианской эпохи, который специализировался в области подагры, описал ее особенности в научных терминах, другие доктора имели свои собственные представления о том, как надо ее лечить. Всего за шестьдесят лет до издания Гарродом его оригинальной работы, медицинское сословие еще рекомендовало обмазывать пораженные подагрой суставы теплой патокой и затем обвязывать их фланелью.

Если это не вылечивало пациента, учебник Джона Уэсли, содержал более простое средство: раздеться в шесть часов вечера, завернуться в одеяла, опустить ноги в горячую воду, затем резко охладить их из ведра с холодной водой, принесенной прямо из родника. После этого пациент, страдающий подагрой, должен был лечь в теплую постель и пропотеть до утра.

Доктор Гаррод был тверд в своем убеждении, что существует тесная связь между подагрой и алкоголем:

Использование ферментированных или алкогольных ликеров – одна из наиболее сильных причин, вызывающих подагру.

Гаррод, однако, увековечил представление настолько простое, чтобы легко вводить в заблуждение. Подагра – это заболевание суставов, которое поражает вследствие высокого уровня мочевой кислоты в крови. У некоторых (но не у всех) людей кристаллы мочевой кислоты откладываются в соединительной ткани, что стимулирует то, что доктор описывает как «острую воспалительную реакцию», но для пациента это просто мучительно болезненный и воспаленный сустав. Традиционное представление о подагре нигде не проиллюстрировано лучше, чем в карикатурах девятнадцатого века из журнала «Панч», где пожилой, румяный, полнокровный человек сидит на своем стуле, положив ноги на подагрический табурет, а перед ним на столе – бренди.

Подагра – это не только наказание за излишества. Факторы, которые ускоряют приступ, гораздо более сложны, но что является определенным, так это то, что форма, в которой алкоголь принят, к ним не относится – несмотря на совет доктора Людовика XIV, что шампанское должно быть заменено на бургундское на обедах при дворе. Представление о подагре, выраженное «Панчем», доктором Гарродом и французским королевским врачом, особенно несправедливо по отношению к умеренно пьющим, которые также могут страдать от этого заболевания. Утверждение Гаррода, что выпивка является основной причиной подагры, как известно теперь, с научной точки зрения считается неправильным. Основная причина – не бутылка, а повышенный уровень мочевой кислоты. Люди с этой биохимической аномалией могут жить без каких‑либо симптомов много лет.

Доктор должен определить, какой из многочисленных факторов вызвал данный приступ подагры. Непосредственной причиной приступа у того, кто обычно имеет повышенный уровень мочевой кислоты, может быть обжорство, чрезмерное следование диете, неправильный выбор продуктов, приведший к отравлению, принятие мочегонных средств, травма или хирургическое вмешательство на суставах или инфекция, не связанная с суставами, так же как, конечно и чрезмерное употребление алкоголя. Грузные люди более вероятно будут страдать от подагры, чем те, чей вес находится в пределах одобренного для их роста и типа строения диапазона. Некоторые лекарства, содержащие аспирин, принятые в маленьких дозах (но, что удивительно, не после большой дозы), могут также быть причиной внезапного приступа.

Однако, нет более надежного способа спровоцировать подагру у человека с повышенным уровнем мочевой кислоты, чем уйти ему без завтрака и адекватного ланча, но все же найти время посетить вечеринку со спиртными напитками по дороге домой на ужин. Чрезмерное количество алкоголя может быть только одной из многих причин, вызывающий острый приступ подагры, но это «особенно мощная» причина (по доктору Гарроду), особенно, в сочетании с нарушением диеты и последующими часами голодания.

Для отдаленного прогноза важно выявить факторы риска для тех людей, у кого повышен уровень мочевой кислоты в сыворотке крови.

История упоминает одного пациента девятнадцатого столетия, которому его доктор порекомендовал избегать коричневого сладкого хереса, поскольку именно он вызывал острые боли в суставах уже через несколько часов; ему было предложено употреблять что‑то более легкое. Его поставщик вина после длительного обдумывания послал пациенту некоторое количество Манзаниллы (сухого хереса), но вино было возвращено с вежливой запиской, говорившей о том, что пьющий предпочел обострение подагры.

Повышенный уровень мочевой кислоты в большинстве случаев обусловлен наследственностью. Таким образом, самый большой фактор риска в развитии подагры – предки, страдавшие этим заболеванием. Тучность – другой важный фактор, если полнота появилась в начале взрослой жизни или если пациент имеет диабет, высокий уровень холестерина и повышенное давление крови. Доктора также могут невольно вызвать приступ подагры используя для лечения гипертонии мочегонные средства, так называемые «водные пилюли», поскольку они увеличивают уровень мочевой кислоты в крови.

Ассоциация между подагрой и алкоголем так прочно утвердилась в умах людей, что множество других причин этого заболевания, должно быть, оставались вне лечения. Пациенты должны были переносить тяжеловесный юмор вместе с советом меньше пить, когда единственное, в чем они действительно нуждались – так это основательное лечение. Отказываясь от второго стакана вина и избегая моллюсков, печени, почек и других пищевых продуктов, богатых пуринами (азотосодержащими веществами, образовавшимися в результате метаболизма некоторых белков и способствующими провокации приступа подагры), можно продемонстрировать замечательное самообладание, но в, конечном счете, это докажет неадекватность в лечении этой биохимически обусловленной болезни, наиболее очевидным признаком которой являются подагрические суставы.

Вопреки популярным мифам, подагра поражает не только любящих портвейн сквайров. Порт, конечно, содержит алкоголь, но нет никаких доказательств того, что он с большей вероятностью вызовет приступ, чем любой другой алкоголь, включая белое вино и крепкие алкогольные напитки. Если и есть спиртной напиток, более способствующий приступу подагры, чем другие, так это – пиво, которое содержит высокий уровень пуринов.

Подагра может развиться у трезвенника так же, как и у алкоголика. Пуритане в семнадцатом веке совсем не были, как, возможно, говорят на уроках истории в четвертом классе, трезвенниками, но их образ жизни был строго регламентирован и о каких‑то излишествах невозможно было и думать; но даже в этом случае подагра была зарегистрирована среди отрядов Кромвеля.

Дисциплинированный трезвенник, смеющийся над жертвами подагры, должен помнить о положении Джона Мильтона, одного из самых известных исторических персонажей, страдавшего от этой болезни. Мильтон не сомневался в мучительности приступов подагры, поскольку он страдал от этого заболевания большую часть своей жизни. Боль, которую он испытывал, как считают, вдохновила его на создание «Потерянного рая». В конце жизни Мильтон не только ослеп, но также имел руки, причудливо изуродованные подагрическим артритом, который сделал его суставы искривленными и шишковатыми в результате отложения мочевой кислоты изменившей кожу вокруг суставов.

Несмотря на это препятствие, Мильтон продолжил писать, хотя его жизнь, столь разнообразная в молодости (включая обширное путешествие по континенту и деятельность в качестве парламентария во время Гражданской Войны) неизбежно стала ограниченной. Его финансовое положение так и не поправилось со времен Реставрации, когда он предпочел штраф длительному тюремному заключению и он умер в возрасте шестидесяти шести лет. Доктора в качестве причины смерти назвали подагру.

Доктора знали о подагре за несколько столетий до смерти Мильтона, но первое подробное научное описание этого заболевания было сделано доктором Томасом Сиденхамом в 1683 году, девятнадцать лет спустя после того, как поэт был захоронен рядом со своим отцом. Сиденхам имел столь же интересную раннюю карьеру, как и Мильтон; его жизнь в Оксфорде была прервана началом Гражданской Войны, в которой он безупречно сражался вместе со своими братьями на стороне Парламента. После войны Сиденхам возвратился в Оксфорд, получил профессию доктора, но затем отказался от своего медицинского призвания, чтобы стать профессиональным кавалерийским офицером. Сиденхам процветал в армии и смело сражался в различных кампаниях, но, когда его служба закончилась, он снова возвратился к медицине и на этот раз учился во Франции. Он скоро стал таким же уважаемым врачом на континенте, как и в Англии.

Сиденхама теперь главным образом помнят за его описания признаков ревматической лихорадки и перечень симптомов подагры, где он описывает боль, внезапность ее начала, чрезвычайную болезненность суставов, плохое самочувствие и даже небольшую лихорадку иногда приписываемую классическому приступу подагрического артрита. Сиденхам описал один специфический симптом, о котором говорили пациенты и который, согласно моему собственному опыту, все еще распространен и сегодня: «Доктор, моя стопа настолько болезненна, что я не могу выносить, когда на нее давит одеяло».

Вероятность заболевания подагрой у мужчин в восемь раз выше, чем у женщин и это заболевание действительно редко диагностируется у женщин до менопаузы. Как в случае Мильтона, подагра обычно начинается в раннем среднем возрасте, между тридцатью и шестьюдесятью. В 70 процентах случаев сначала поражается большой палец ноги, но поражен может быть любой сустав. Нередко первым может быть поражен сустав, ранее поврежденный или страдающий от другого заболевания, не связанного с подагрой. Лодыжки, колени, запястья и локти, так же как и мелкие суставы рук и ног, могут подвергаться мучительным приступам острой подагры, а позднее, при повторных повреждениях суставов и постоянного подагрического артрита. При хронической подагре хрящ в этих суставах разрушается и развиваются вторичные гипертрофические изменения, вызывающие деформацию.

Как мы видели, большинство людей с подагрой могут скорее обвинить своих предков, чем виноторговцев. Генетическое наследование играет большую роль в оценке как метаболизма пуринов, так и выведения мочевой кислоты – двух важных факторов, определяющих уровень мочевой кислоты и, следовательно, вероятность развития подагры. Не каждый приступ бывает острым: характерный для подагры перемежающийся артрит часто отсутствует, если боль затрагивает одновременно больше одного сустава или если она не очень сильная, а скорее вызывающая раздражающий дискомфорт. Подагра также имеет тенденцию поражать суставы, уже поврежденные другими заболеваниями. Когда бывший футболист жалуется на болезненное, раздутое колено, слишком просто предположить, что это результат травмы, полученной много лет назад во время какого‑то захватывающего матча на подаче и забыть, что он, возможно, страдает от подагры.

Диагноз затруднен, если проведенная ранее артроскопия и рентген показали остеоартрит. Пациентам с преходящими подагрическими болями следует посоветовать сделать хотя бы два анализа крови, чтобы установить их уровень мочевой кислоты.

Обычный пример течения подагры – после многих лет повышенного уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, в течение которых пациент может не иметь никаких признаков, он (или реже она) испытает острый приступ. Со временем приступы становятся чаще и сильнее и, в конечном счете, формируется хроническое подагрическое состояние, с деформированными, болезненными суставами.

Деформация суставов подчеркивается подагрическими шишками, расположенными в окружающих тканях. Шишки образуются и в других хрящах вроде наружного уха. Ураты в форме кристаллов оседают в почках; в Англии подагра ответственна за 5 процентов почечных камней. В этой стране один из десяти человек, страдающих подагрой, также имеет и камни, а четвертая часть этих людей умрет от почечной недостаточности, если подагру не лечить. В других странах пропорция больных подагрой, имеющих камни, намного больше: в Израиле, где относительно мало людей злоупотребляют алкоголем (хотя потребление пива на душу населения выше, чем в Великобритании), 75 % пациентов с подагрой имеют почечные камни.

Без лечения наличие камней может привести к медленно прогрессирующему заболеванию почек и, в конечном счете, возможно, к их недостаточности; очень редко подагра может вызывать острую почечную недостаточность. В прошлом, когда лечение подагры, было недоступно, каждый четвертый пациент, страдавший тяжелой формой подагры, умирал от почечной недостаточности; Джон Мильтон был одним из них. Не так давно имел место случай с замечательным старым солдатом, который много пил и, должно быть, родился со склонностью к подагре, проявившейся в результате службы в Средиземноморье и, позднее, в Африке. Впервые я увидел его, когда у него образовались почечные камни, которые вызвали заметное ухудшение функции почек. Его лечение сводилось к лечению камней, его почечная недостаточность была еще не очень выражена, чтобы требовалось значительное вмешательство, но, хотя все пока шло неплохо, оставалось желать, чтобы его биохимическая патология была бы обнаружена раньше. Тогда бы он смог провести соответствующее лечение, чтобы предупредить неприятности, которые в последствии его настигли.

Традиционная вера, что только некоторые виды спиртных напитков вызывают приступ подагры, возможно имеет отношение к тому способу, каким различные вина разливались в бутылки, закрывались пробкой и хранились в прошлые столетия; рецепт используемый изготовителями бутылок, в которых хранился спиртной напиток, возможно, также имел значение.

И печать вокруг пробки и стекло содержали высокие концентрации свинца. Печать в конечном итоге распадалась и если свинец не был стерт с горлышка бутылки, он мог загрязнять содержимое во время наливания. Чем дольше хранилась бутылка вина, как в случае со старинным портом или кларетом, например, тем было более вероятно, что печать испортится и свинец попадет в стакан. Аналогично, свинец из хрустальных графинов переходил в спиртной напиток, если он находился в графине длительное время.

Хроническое отравление свинцом может вызывать специфическую форму подагры, называемую свинцовой подагрой, – следовательно, выдержанные вина, порт и бренди обвинялись в возникновении подагры. Интересно, что хотя острая почечная недостаточность обычно не вызывает приступов подагры, это может происходить в том случае, если недостаточность возникла в результате отравления. Так некоторые из подагрических сквайров восемнадцатого столетия, возможно, были отравлены своими графинами. К счастью, эта суровая перспектива для пациентов, страдающих подагрой изменилась благодаря современным лекарствам и производству безопасного стекла и печатей.

Подагра теперь поддается лечению. Уровень мочевой кислоты в крови может быть понижен приемом аллопуринола, продаваемого как Zyloric: 300 мг в день обычно достаточно, чтобы прервать острый приступ подагры, но некоторые больные, возможно, нуждаются в приеме 600 мг или даже 900 мг. Однако аллопуринол нельзя принимать впервые во время острого приступа, на этой стадии нужны противовоспалительные средства. Как только наступило улучшение и приступ закончился, постоянная ежедневная доза аллопуринола будет в большинстве случаев поддерживать необходимый уровень мочевой кислоты, безболезненные суставы и здоровые почки.

Когда пациенты впервые принимают аллопуринол, они могут заметить, что он фактически провоцирует острый приступ подагры, но короткий курс противовоспалительных препаратов поставит все на свои места. Очень редко лечение должно продолжаться до трех месяцев, чтобы предотвратить наступление приступа, но со временем преходящий артрит, которым пациент страдал в течение многих лет, уйдет в прошлое.

У некоторых пациентов сохраняются острые приступы подагры, несмотря на адекватное лечение аллопуринолом. Исследование показало, что большинство таких пациентов злоупотребляют алкоголем. К сожалению изуродованные и болезненные суставы не всегда излечиваются там, где доктора и проповедники потерпели неудачу: обзоры показали, что много подагрических больных, злоупотребляющих алкоголем, отказываются изменять свои привычки. Один судовой маклер, остроумный, обаятельный и отличный хозяин, решительно отказывается изменить свой образ жизни. Он никак не может понять, что, хотя он никогда не напивается до состояния сильного опьянения, все равно и эта доза может быть слишком большой и не позволить аллопуринолу поддерживать его уровень мочевой кислоты в крови. И несмотря на то, что ему приходится, прихрамывая, обходить свое поместье в Гэмпшире во время уикенда, функция его почек остается хорошей и пока еще нет никаких камней. Есть некоторая надежда, что он проживет долгую жизнь, даже если кому‑то другому придется доставать бутылки из подвала.

Хорошие новости в том, что то же самое исследование показывало, что резистентность к аллопуринолу фактически неизвестна у тех, кто руководствуется ранее изложенными принципами Министерства здравоохранения – выпивать меньше двадцати одной единицы алкоголя в неделю. Аллопуринол настолько эффективен для подавления подагры даже у людей, пьющих умеренно, что в случаях, если препарат не работает, это может служить признаком тайного злоупотребления пациентом алкогольными напитками.

Подагра – прежде всего генетическая биохимическая проблема, хотя тот, у кого она осталась невыявленной, возможно, не имел провоцирующего фактора. Алкоголь – только один из многих возможных провокаторов, хотя это кажется особенно важным в случаях подагры, устойчивой к аллопуринолу (но только, если пациент пьет довольно много). Подагрические пациенты, получающие лечение, могут насладиться стаканом‑другим вина вместе с нами.