Понятие «медицинская услуга» нормативно закреплено в п. 4 ст. 2 уже упоминаемого Федерального закона от 21.11.2011 № 323 -ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Согласно данной норме медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих

4

самостоятельное законченное значение .

Следует отметить, что до принятия Закона № 323-ФЗ в 2011 г. регулирование отношений по предоставлению платных медицинских услуг осуществлялось не отраслевым законодательством - Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 (далее - Основы 1993 г.)5, а гражданско-правовыми нормами. В ст. 20 Основ 1993 г. говорится о праве граждан на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных не запрещенных законодательством источников. То есть Основы 1993 г. подразумевали возмездный характер таких услуг, но прямого указания об этом в тексте не содержали.

Согласно Основам 1993 г. платные медицинские услуги, предоставляемые населению медицинскими учреждениями, являются дополнением к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи, [1] [2] [3]

закрепленному в федеральных и территориальных Программах государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Судебная практика также свидетельствует о признании легитимности платных медицинских услуг. Решение Верховного Суда РФ от 18 апреля 2002 г. № ГКПИ 2002-364 показало, что, предоставляя платные медицинские услуги, государственные и муниципальные лечебные учреждения не нарушают закон. Согласно данному решению жалоба об отмене Постановления Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» (далее - Правила 1996 г.)6 в части, касающейся государственных и муниципальных медицинских учреждений, была оставлена без удовлетворения. Основные аргументы, которые были представлены судом при принятии такого решения, следующие:

граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги за счет своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством РФ;

оспариваемый нормативный правовой акт не содержит норм, обязывающих граждан оплачивать медицинские услуги в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению дополнительно к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи. Определение Верховного Суда РФ от 25 июля 2002 г. № КАС02-373 оставило упомянутое решение без изменения.

Иными словами, акцент в решении Верховного Суда РФ сделан на расширении свободы выбора граждан, которые могут воспользоваться (но [4] никто их не обязывает этого делать и не принуждает платить) платными услугами в сфере медицины[5].

Вместе с тем на практике нередки случаи, когда пациенты вынуждены оплачивать медицинские услуги из-за невозможности получить их бесплатно[6].

Бесспорно, центральное место в системе правового регулирования возмездного оказания медицинских услуг занимают гражданско-правовые нормы. Это объясняется тем, что российское законодательство исходит из принципа добровольного обращения гражданина за медицинской помощью и отношения сторон договора на оказание медицинских услуг основаны на соответствующем соглашении.

На сегодняшний день основу нормативного регулирования договора возмездного оказания медицинских услуг составляет Гражданский кодекс РФ, в первую очередь положения главы 39 «Возмездное оказание услуг» (ст.ст. 779-783). Так, в п. 2 ст. 779 ГК РФ говорится о том, что «Правила настоящей главы применяются к договорам оказания... медицинских... услуг». Конституционный Суд РФ подчеркнул, что включение в соответствии с предписанием п. 2 ст. 779 ГК в механизм правового регулирования отношений, возникающих в связи с оказанием платных медицинских услуг, норм гражданского законодательства, основными началами которого являются признание равенства участников регулируемых им отношений, неприкосновенности собственности, свободы договора, необходимости беспрепятственного осуществления гражданских прав, обеспечения восстановления нарушенных прав, их судебной защиты (п. 1 ст. 1 ГК РФ), не противоречит ч. 1 ст. 41 Конституции РФ. Напротив, оно направлено на их обеспечение и создает наряду с положениями других федеральных законов необходимую правовую основу предоставления гражданам платной медицинской помощи9.

К характерным чертам платных медицинских услуг А.А. Сироткина относит:

а) оказание медицинской помощи (начиная с определения диагноза, сбора анамнеза, выбора эффективного пути лечения и заканчивая собственно лечением) на возмездной основе с целью улучшения здоровья пациента и его выздоровления, что является медицинским вмешательством в организм человека;

б) оказание медицинской услуги имеет имущественный характер, создающий определенный экономический эффект, но оно не преследует получение вещественного результата;

в) оказание медицинской услуги тесно связано с личностью исполнителя;

г) положительный исход платного медицинского вмешательства (так же как и бесплатного) не всегда гарантирован.[7] [8]

Однако регулирование отношений по оказанию возмездных медицинских услуг не ограничивается лишь нормами, определенными в ч. 2 ГК РФ, так как положения гл. 39 ГК РФ предусматривают только основополагающие начала, которым должны следовать стороны при

исполнении договора возмездного оказания услуг.

В соответствии с положениями части второй ГК РФ к отношениям возмездного оказания медицинских услуг с участием потребителя - гражданина, применяются нормы Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 Закон РФ «О защите прав потребителей»[9]. Данный закон регулирует правоотношения между потребителем и исполнителем в части, не урегулированной ГК РФ, в случае ненадлежащего оказания или неоказания ему услуг (ст. ст. 1 - 17, 27 - 39). Первые Правила предоставления платных медицинских услуг, которые, как уже упоминалось ранее, были приняты в 1996 г. были разработаны именно в соответствие с Закон РФ «О защите прав потребителей». В Правилах 1996 г. впервые в отечественном законодательстве был сформулирован термин «платные медицинские услуги населению» - дополнительные к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи.

Мы поддерживаем точку зрения К.А. Егиазаряна и Л.Ж. Алтаевой в том, что не является задачей Закона о защите прав потребителей учитывать специфику процесса оказания медицинской помощи и отношений оказания медицинских услуг. Он рассчитан на регулирование прежде всего экономических отношений с участием потребителя любых товаров, работ, услуг. С другой стороны, положения Закона о защите прав потребителей оказываются недостаточными или применимыми с рядом оговорок или дополнений к отношениям в связи с оказанием медицинских услуг (например, вопрос о сроках оказания услуг должен решаться в контексте своевременности оказания медицинской помощи применительно к моменту в развитии патологии, а не к моменту, установленному договором). В противном случае использование потребителем медицинских услуг правил Закона о защите прав потребителей во многом является злоупотреблением им

своим правом в ущерб законным интересам организации, предоставляющей эти медицинские услуги (например, якобы исправление недостатков в последующей медицинской организации, куда обратился пациент по получении медицинской услуги, может повлечь самостоятельные негативные последствия, относимые к действиям предшествующей). Прежде всего это касается не указанных в Законе критериев необходимой достаточности предоставляемой потребителю медицинской услуги информации о ее существе, а также объема и содержания, момента начала и момента завершения подобных услуг12.

С целью изменить сложившуюся ситуацию создан новый законодательный акт - Закон № 323-ФЗ. Важной новеллой этого Закона является появление дефинитивного аппарата, определяющего наиболее значимые для всей медицинской сферы понятия. Наличие в законодательстве терминов, применяемых для целей нормативного акта, значительно упрощает его применение в рамках толкования отдельных норм и положений.

Общий терминологический аппарат (ст. 2 Закона № 323-ФЗ) позволил сформировать единую правоприменительную практику. Такой понятийный аппарат направлен на то, чтобы комфортно сосуществовали вместе медицина и экономика, когда мы говорим о медицинском вмешательстве и медицинской услуге, чтобы более ясным становилось понимание того факта, что человек получает медицинскую услугу, которую страховая медицинская организация может оплатить.

Таким образом, Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» увязывает оказание медицинской помощи с необходимостью оплаты медицинских услуг. Кроме этого, задачей Закона является введение правовой регламентации тех явлений и процессов, которые вообще не упомянуты в [10] [11]

Основах 1993 г. Это связано с тем, что за последние годы существенно изменились и экономическая конъюнктура, и структура органов исполнительной власти, и организационные основы оказания самой медицинской помощи. Помимо многочисленных реформ и «модернизаций», уже иначе разграничены полномочия органов власти федерального (регионального) уровня и местного самоуправления. Разработаны и реализуются долгосрочные целевые программы и приоритетный национальный проект «Здоровье». Также в Законе № 323-ФЗ учтены законодательные акты, принятые в течение последних лет в различных областях, которые непосредственно влияют на права граждан в сфере охраны здоровья и оказания медицинской помощи. Всего было внесено около 70 поправок. Но большинство из них не изменили суть закона, были лишь отшлифованы формулировки. Так, в Законе № 323-ФЗ сделана попытка разграничить платные услуги и бесплатную медицинскую помощь.

Закон № 323-ФЗ выделил (ч. 1 ст. 84): платные медицинские услуги; платные немедицинские услуги (бытовые, сервисные, транспортные и др.). Причем платные медицинские услуги должны оказываться в строгом соответствии с нормативными порядками (стандартами), утвержденными Минздравсоцразвития России13. Такие же требования предъявляются и к бесплатной медицинской помощи.

Принципиальным моментом является оговорка законодателя, что к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Законом РФ «О защите прав потребителей» (ч. 8 ст. 84 Закона № 323-ФЗ). Это важно, поскольку в данном случае граждане, обратившиеся за платной медицинской помощью, вправе рассчитывать на гарантии, предоставляемые им потребительским законодательством. Одновременно наличие такой нормы в законе исключает возможность двоякого толкования статуса пациента в платной медицине и споров, вытекающих из необходимости доказывания факта наличия у гражданина

11 См. ст. 37 Закона № 323-ФЗ.

прав потребителя[12].

связи с этим попутно Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (ст. 93) предоставляет

информационные права пациентам-потребителям. В основном это осуществляется в целях ведения персонифицированного учета, посредством которого осуществляется обработка персональных данных о лицах, участвующих в оказании медицинских услуг.

В соответствии с ч. 7 ст. 84 Закона № 323-ФЗ порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством РФ. На данный момент действуют Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, принятые в 2012 году (далее - Правила 2012 г.)[13].

Платные услуги могут оказываться (ч. 4 ст. 84): в полном объеме стандарта (порядка); в качестве разовых консультаций, процедур, диагностик, иных услуг; сверх стандарта (порядка). Мы поддерживаем мнение Е.С. Салыгиной[14], что данный перечень объемов платных услуг породил и ряд вопросов, вносящих сумятицу в данный вопрос. В частности, как в этой связи можно возлагать на врачей и клиники ответственность за ненаступление запланированного результата и, более того, наступление вреда здоровью, если исполнитель (медицинская организация) не может влиять на объем оказанной услуги, так как согласно данной статье пациент имеет право отказаться от ряда диагностических процедур.

В Правилах 2012 г. дано иное, чем в Правилах 1996 г., определение «платных медицинских услуг» - это медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических

лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования (абз. 2 п. 2).

В ранее действовавших Правилах 1996 г. предметом договора возмездного оказания медицинских услуг может быть профилактическая, лечебно-диагностическая, реабилитационная, протезно-ортопедическая и зубопротезная помощь. Таким образом, перечень услуг, являющихся по своему характеру медицинскими, определялся как исчерпывающий. В ныне действующих Правилах 2012 г. подобного перечня нет, что на наш взгляд обосновано. В настоящее время платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности .

Лица, обращающиеся за заключением договора, имеют статус потребителя. Потребителем, в свою очередь, признается гражданин, который намерен приобрести или заказать товары, работы, услуги либо приобретает и использует товар, заказывает выполнение работы или пользуется услугами исключительно для личных, семейных, домашних или иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности (преамбула Закона РФ «О защите прав потребителей»). Исходя из этого гражданин, интересующийся условиями договора или иной информацией, независимо от того, был договор заключен или нет, является потребителем (о чем, к сожалению, медицинские организации в большинстве случаев не задумываются). Условия договора о сроке, цене являются обычными и определяются (если иное не оговорено сторонами) исходя из правил ст. ст. 314, 424 ГК РФ соответственно. Однако, согласно Правилам 2012 г., медицинские учреждения обязаны обеспечить граждан бесплатной, [15] доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов, а предоставление платных медицинских услуг оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон.

Обоснованной представляется мнение А.Р. Шаяхметовой том, что наряду с общими чертами, договору возмездного оказания медицинских услуг присущ ряд квалифицирующих признаков[16].

Во-первых, в качестве исполнителя выступает медицинский субъект, то есть лицо, осуществляющее медицинскую деятельность. В ст. 2 Закона № 323-ФЗ определены два таких субъекта:

«медицинская организация» (п. 11) - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Положения настоящего Федерального закона, регулирующие деятельность медицинских организаций, распространяются на иные юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность, и применяются к таким организациям в части, касающейся медицинской деятельности. В целях настоящего Федерального закона к медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность;

«медицинский работник» (п. 13) - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в

трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

Так же в ст. 2 Закона № 323-ФЗ определено понятие «медицинская деятельность» (п. 10) - профессиональная деятельность по оказанию

помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно - противоэпидемических (профилактических) мероприятий и

профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.

Вторым квалифицирующим признаком рассматриваемого договора является непосредственное воздействие в процессе оказания медицинских услуг на человеческий организм.

В-третьих, на отношения сторон распространяются нормы о публичном договоре и договоре присоединения.

Момент заключения договора возмездного оказания медицинских услуг не совпадает с его исполнением. Оказанию медицинских услуг предшествует согласование сторонами условий договора, последующее оказание самой услуги осуществляется с целью исполнения договора.

Исполнение договора представляет собой стадию совершения сторонами действий, непосредственно направленных на реализацию условий договора.

Условия договора возмездного оказания медицинских услуг не должны вступать в противоречие с нормами действующего законодательства.

Медицинские правоотношения, порождаемые договором возмездного оказания медицинских услуг, находятся пока на стадии становления, и их дальнейшее развитие зависит от множества факторов, как экономического, так и правового характера.

Такой подход требует увеличения бюджетных обязательств государства по финансовому обеспечению медицинской помощи населению, усиления масштабов перераспределения средств между регионами, а также значительных административных расходов на разработку, обновление и контроль за применением стандартов. Но эти издержки будут оправданы позитивными эффектами от снижения неопределенности государственных гарантий: преодолением неравенства в доступности медицинской помощи, уменьшением распространенности практик неформальных платежей. Совершенствование законодательства по оказанию платных медицинских услуг, помимо реализации принятого Закона № 323-ФЗ, может происходить как путем расширения главы 39 ГК РФ (включения в главу отдельного параграфа, посвященного этому вопросу), так и посредством принятия специальных федеральных законов, регулирующих эти отношения. Так, например, с помощью федеральных законов «О регулировании частного здравоохранения», «О правах пациентов», «О страховании профессиональной ответственности медицинских работников».

[1] Предлагаются и другие варианты формулировки понятия «медицинская услуга». См. например, Баринов С.А. Понятие медицинской услуги как объекта гражданского права // Современное право. 2012. № 1. С. 91 - 95.

[2] Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. № 33. Ст. 1318 (с послед. изм. и доп.). Утратили силу.

[3]

[4] См. Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг [Электронный ресурс] : утв. постановлением Правительства Рос. Федерации от 13.01.1996 № 27 // КонсультантПлюс : справ. правовая система. Версия Проф, сетевая. Электрон. дан. М., 2016. Доступ из локальной сети б-ки Томского ИПКР ФСИН России. - Утратили силу.

[5] См. Решение Верховного Суда РФ от 18.04.2002 № ГКПИ2002-364 «Об оставлении без удовлетворения жалобы об отмене Постановления Правительства РФ от 13.01.1996 N 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» в части, касающейся государственных и муниципальных медицинских учреждений» [Электронный ресурс] // КонсультантПлюс : справ. правовая система. Версия Проф, сетевая. Электрон. дан. М., 2016. Доступ из локальной сети б-ки Томского ИПКР ФСИН России.

[6] Подробнее см. Доронина Л.А. Платные медицинские услуги - фактор, ограничивающий право граждан на бесплатное оказание медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования // Медицинское право России: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - М.: Национальный институт медицинского права, 2015. - С. 50-55.

[7] Определение Конституционного Суда РФ от 06.06.2002 № 115-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 779 и пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации» // Вестник Конституционного Суда РФ. - 2003. - № 1.

[8] См.: Сироткина А.А. О правовой природе договора оказания медицинских услуг // Актуальные проблемы гражданского права: Сборник статей / Под ред. О.Ю. Шилохвоста. М., 2004. С. 348 - 381.

[9] О защите прав потребителей [Электронный ресурс] : закон Рос. Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 // КонсультантПлюс : справ. правовая система. - Версия Проф, сетевая. Электрон. дан. М., 2016. Доступ из локальной сети б-ки Томского ИПКР ФСИН России.

12 См. Егиазарян К.А., Аттаева Л.Ж. Особенности нормативно-правового регулирования оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения России // Медицинское право. 2014. № 1. С. 25 - 29.

[11]

[12] Подробнее см. Долинская Л.М. Защита прав потребителей на примере защиты прав пациентов // Законы России: опыт, анализ, практика. 2015. № 11. С. 59 - 64.

[13] Утв. постановлением Правительства Рос. Федерации от 04.10.2012 № 1006 // КонсультантПлюс : справ. правовая система. Версия Проф, сетевая. Электрон. дан. М., 2016. Доступ из локальной сети б-ки Томского ИПКР ФСИН России.

[14] Салыгина Е.С. Проблема правового регулирования результата медицинских услуг и ответственности за его недостижение // Медицинское право. 2012. № 6. С. 35 - 38.

13

[15] Наименование оказываемых медицинских услуг возможно указывать с учетом положений приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.12.2011 № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг // СПС «КонсультантПлюс».

[16] Шаяхметова А.Р. Обязанности сторон договора возмездного оказания медицинских услуг // Право и политика. 2011. № 2. С. 306 - 312.