Согласно ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Медико-санитарное обеспечение осужденных в местах лишения свободы - одна из составных частей условий отбывания наказания. Медицинское обслуживание как направление деятельности исправительных учреждений отражено в ст.101 УИК РФ.

Согласно п.п. 1, 3 ст. 26 ФЗ РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ лица, задержанные, заключенные под стражу, отбывающие наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста, имеют право на оказание медицинской помощи, в том числе в необходимых случаях в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, в соответствии с законодательством Российской Федерации. При невозможности оказания медицинской помощи в учреждениях уголовно-исполнительной системы (далее - УИС) лица, отбывающие наказание в виде лишения свободы, имеют право на оказание медицинской помощи в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, а также на приглашение для проведения консультаций врачей-специалистов указанных медицинских организаций в порядке, установленном Правительством РФ, за счет бюджетных ассигнований

федерального бюджета, предусмотренных на эти цели федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему правоприменительные функции, функции по контролю и надзору в сфере исполнения уголовных наказаний в отношении осужденных.

Кроме того, ч. 2 ст. 19 Закона № 323-ФЗ гласит, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг.

Осужденные в этом праве не ограничены, на них распространяются лишь некоторые ограничения при выборе врача и медицинской организации (ч. 8 ст. 21 Закона № 323-ФЗ). Эти ограничения заключаются в том, что в соответствии с Правилами внутреннего распорядка исправительных учреждений (далее - ПВР ИУ)[1] осужденные не могут лично осуществить выбор страховой медицинской организации, медицинской организации и врача.

В соответствии со ст. 10 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»[2] лица, задержанные, отбывающие наказание в виде ограничения свободы, ареста, заключенные под стражу, отбывающие наказание в местах лишения свободы либо административный арест, не отнесены к категории граждан, не подлежащих обязательному медицинскому страхованию[3].

Постановлением Правительства РФ от 19.12.2015 № 1382 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год»[4] [5] установлено, что в рамках Программы бесплатно предоставляются:

первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;

специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

В соответствии со ст. 33 Закона № 323-ФЗ первичная медико­санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя, в том числе мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в соответствии с установленными порядками оказания отдельных видов (по профилям)

37

медицинской помощи стандартами медицинской помощи .

Согласно Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 07.12.2011 г. № 1496н, медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях оказывается в виде: скорой медицинской помощи; первичной медико-санитарной помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской

помощи.

Первичная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, и подразделяется на первичную доврачебную, первичную врачебную и первичную специализированную медико-санитарная помощь (ч.ч. 3-5 ст. 33 Закона № 323-ФЗ).

Специализированная медицинская помощь оказывается врачами- специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию (ст. 34 Закона № 323-ФЗ.

Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники. Высокотехнологичная медицинская помощь может и не быть включена в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (ст. 35 Закона № 323-ФЗ). При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).

Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан (ст. 36 Закона № 323-ФЗ). Паллиативная медицинская помощь может оказываться в амбулаторных условиях и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи.

В соответствии с пунктом 4 статьи 13 Закона РФ от 21.07.1993 № 5473-1 «Об учреждениях и органах, исполняющих уголовные наказания в виде лишения свободы»[6] учреждения, исполняющие наказания, обязаны обеспечивать охрану здоровья осужденных.

На основании ст. 9 указанного Закона финансовое обеспечение функционирования УИС является расходным обязательством Российской Федерации.

В соответствии с ч.ч. 1, 2 ст. 101 Уголовно-исполнительного кодекса Российской Федерации (далее - УИК РФ) в УИС для медицинского обслуживания осужденных организуются лечебно-профилактические учреждения (больницы, специальные психиатрические и туберкулезные больницы) и медицинские части. Лечебно-профилактическая и санитарно­профилактическая помощь осужденным к лишению свободы организуется и предоставляется в соответствии с Правилами внутреннего распорядка исправительных учреждений и законодательством Российской Федерации.

Медико-санитарному обеспечению лиц, заключенных под стражу,

посвящена ст. 24 Федерального закона от 15.07.1995 № 103-ФЗ

подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений» (далее - ФЗ «О содержании под стражей»). Положения этой статьи в основном повторяют нормы ст. 101 УИК РФ.

Во исполнение ч. 3 Закона 323-ФЗ и ч. 5 ст. 101 УИК РФ разработаны и утверждены Постановлением Правительства РФ от 28 декабря 2012 г. № 1466 «Правила оказания лицам, заключенным под стражу или отбывающим наказание в виде лишения свободы, медицинской помощи в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения, а также приглашения для проведения консультаций врачей-специалистов указанных медицинских организаций при невозможности оказания медицинской помощи в учреждениях уголовно-исполнительной системы» . В соответствие с п. 16 этих Правил медицинская организация, в которой оказывалась медицинская помощь осужденным, оформляет и направляет в учреждение уголовно-исполнительной системы, с которым заключен договор, счета, счета-фактуры, акты об оказанных медицинских услугах, на основании которых учреждение уголовно-исполнительной системы осуществляет в соответствии с договором оплату понесенных медицинской организацией расходов по оказанию медицинской помощи. Но оплату этих расходов осуществляет не осужденный, а администрация.

Согласно п. 121 ПВР ИУ предоставляемая в исправительном учреждении лечебно-профилактическая и санитарно-профилактическая помощь оказывается по профилям медицинских специальностей состоящих в штате врачей медицинской части учреждения.

На основании п. 124 Правил в случаях, когда медицинская помощь не может быть оказана в медицинской части, лечебных исправительных учреждениях и лечебно-профилактических учреждениях уголовно­исполнительной системы, осужденные могут получать необходимое лечение в лечебно-профилактических учреждениях государственной или [7] [8]

муниципальной систем здравоохранения.

Согласно п. 8 Порядка организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенными под стражу, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Министерства юстиции РФ от 17.10.2005 № 640/190 (далее - приказ № 640/190)[9] организация медицинской помощи подозреваемым, обвиняемым и осужденным включает комплекс профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, направленных на обеспечение их прав на охрану здоровья.

Пунктом 58 приказа № 640/190 также предусмотрено, что в сложных случаях установления и дифференциации диагноза заболевания и выработки тактики лечения больные осматриваются комиссионно или направляются на консультацию к врачам-специалистам. Для консультации привлекаются врачи-специалисты лечебно-профилактических (далее - ЛПУ) и лечебных исправительных учреждений УИС, а также врачи - специалисты ЛПУ муниципальной и государственной систем здравоохранения. Консультация врачами-специалистами может осуществляться в медицинской части Учреждения или в другом лечебном учреждении.

Вызывает недоумение то обстоятельство, что возможность получения дополнительной лечебно-профилактической помощи, оплачиваемой за счет собственных средств осужденных, законодательно закреплена в ч. 7 ст. 99 УИК РФ (Материально-бытовое обеспечение осужденных), как один из видов обычных дополнительных платных услуг, а не как возможность реализации права осужденного на охрану здоровья (ч. 6 ст. 12 Кодекса) и составная часть медико-санитарного обеспечения (ст. 101 УИК РФ) : «Сверх установленного ст.ст. 88, 121, 123, 125, 131 и 133 настоящего Кодекса размера средств, разрешенных к расходованию на приобретение продуктов питания и предметов первой необходимости, осужденные могут за счет собственных средств дополнительно приобретать разрешенную к использованию в исправительных учреждениях одежду, в том числе спортивную, оплачивать дополнительные лечебно-профилактические и иные предоставляемые по их желанию услуги, определяемые Правилами внутреннего распорядка исправительных учреждений».

Схожие нормы содержатся и в ФЗ «О содержании под стражей». Там также законодатель объединил дополнительные платные бытовые и медико­санитарные услуги, но в отличие от УИК РФ, посвятил регулированию этих вопросов отдельную статью - № 26 «Дополнительные платные услуги». В указанной статье закреплено, что при наличии соответствующих условий администрация мест содержания под стражей обеспечивает подозреваемым и обвиняемым дополнительные платные бытовые и медико-санитарные услуги, перечень и порядок предоставления которых устанавливаются Правилами внутреннего распорядка СИЗО (далее - ПВР СИЗО)[10].

В этой связи заслуживает внимания норма, регулирующая платные медицинские услуги в местах лишения свободы, в предшественнике УИК РФ - Исправительно - трудовом кодексе РСФСР 1970 г. (далее - ИТК). Законом РФ от 12.06.1992 №2988-1, внесшим в целый ряд статей ИТК существенные изменения, направленные на гуманизацию условий отбывания наказаний, статья 57 Кодекса «Медико - санитарное обеспечение лиц, лишенных свободы» была дополнена ч. 4 - Осужденный имеет право обратиться за консультацией и лечением в систему платных медицинских услуг. Оплата таких услуг и приобретение необходимых лекарств осуществляются самим осужденным или его родственниками за счет собственных средств.

Консультирование и лечение в таких случаях проводятся в медико - санитарной части по месту отбывания наказания под наблюдением персонала медико - санитарной части. В данном случае позиция законодателя, определившего место платных медицинских услуг как элемента именно медицинской помощи (курсив наш - А.А. Павленко) заключенным, представляется нам более обоснованной, чем позиция авторов УИК РФ.

Таким образом, на законодательном уровне предусмотрено три варианта получения лицам, лишенным свободы, медицинской помощи:

В лечебно-профилактических учреждениях (далее - ЛПУ) уголовно-исполнительной системе (ч. 2 ст. 101 УИК РФ, ст. 24 ФЗ «О содержании под стражей»).

В медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения при невозможности оказания медицинской помощи в учреждениях УИС (ч. 3 ст. 26 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», ч. 5 ст. 101 УИК РФ и ст. 24 ФЗ «О содержании под стражей»).

В виде дополнительной лечебно-профилактической помощи, оплачиваемой за счет собственных средств лиц, лишенным свободы (далее - ДЛПП) (ч. 7 ст. 99 УИК РФ и ст. 26 ФЗ «О содержании под стражей»). Согласно п. 125 ПВР ИУ, такие медицинские услуги предоставляются специалистами лечебно-профилактических учреждений государственной или муниципальной систем здравоохранения в медицинской части ИУ, в условиях лечебно-профилактических учреждений или лечебных исправительных учреждений УИС. В исключительных случаях, когда невозможно предоставить необходимую медицинскую услугу в указанных условиях, она может быть выполнена в соответствующем учреждении здравоохранения. К сожалению, подобная норма не получила закрепление в приказе № 640/190.

Однако наличие у осужденного права на получение дополнительных платных медицинских услуг, не освобождает должностных лиц учреждений

УИС от обязанности по созданию условий для реализации прав заключенного на получение бесплатной медицинской помощи, поскольку в соответствии с п. 9 приказа № 640/190, предоставляемая медицинская помощь оказывается в объемах, предусмотренных программой

государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, что подтверждено и судебными

42

решениями .

Вместе с тем, при реализации права лицами, лишенными свободы на получение дополнительных платных медицинских услуг, выявляется ряд правовых пробелов.

Во-первых, это возможность получения такой помощи только специалистами лечебно-профилактических учреждений государственной или муниципальной систем здравоохранения в медицинской части ИУ, в условиях лечебно-профилактических учреждений или лечебных исправительных учреждений уголовно-исполнительной системы. По сути, это запрет на использование специалистов, занимающихся частной врачебной практикой.

Во-вторых - ограничение оплаты дополнительной медицинской помощи только из собственных средств. Осужденный, тем более имеющий проблемы со здоровьем, навряд-ли сумеет заработать нужную сумму. В этой связи непонятно, почему не разрешается оплата такой помощи родственниками, что было разрешено в ИТК, а также их обращение с заявлением о получении дополнительной медицинской помощи. [11]

В-третьих, не определено из каких источников осужденный может узнать о наличии необходимого ему специалиста (нередко наказание в виде лишения свободы отбывается в населенном пункте, в котором осужденный не проживал и не имеет родственников), квалификации этого врача, и тарифах на его услуги. Крайне маловероятно, что врач согласится на краткосрочное свидание с осужденным для консультации (бесплатной) и решения вопросов дальнейшего сотрудничества.

В этой связи возникает еще один риск - опасность передачи выбранным осужденным медработником запрещенных предметов либо предоставления необоснованных льгот (послаблений) в режиме отбывания наказания якобы по медицинским показаниям.

В-четвертых, очень важен момент заключения договора, и, следовательно, гарантии оплаты услуг специалиста.

И наконец, в-пятых, не определено, кто должен определять необходимость дополнительной помощи и невозможность ее получения в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Такая медицинская помощь, скорее всего, будет узкоспециальной и рекомендовать ее сможет только узкий специалист, которых, как правило, нет в каждом ИУ. Таким образом, складывается ситуация, когда один узкий специалист должен будет рекомендовать лечение у еще более узкого специалиста. А с учетом того, что дополнительная медицинская помощь не предполагает срочности и «жизненных» показаний, то описанный нами механизм крайне затруднителен. Кроме того, велик риск, что осужденный оплатив такую медицинскую помощь, в дальнейшем обратиться с жалобой о том, что его вынудили это сделать, не обеспечив ему положенную по закону бесплатную медицинскую помощь.

Все перечисленные проблемы нуждаются в нормативном решении. В противном случае обозначенное в п. 125 ПВР право останется декларативным. Мы поддерживаем мнение А.П. Скибы, который называет нормы ПВР ИУ, регламентирующие ДЛПП, не условиями, а фактически

ограничениями предоставления дополнительной медицинской помощи .

[1] Утверждены приказом Минюста России от 03.11.2005 № 205 // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. 2005. № 47. С. 102-132 (с послед. изм. и доп.).

[2] Собрание законодательства РФ. 1996. № 3. Ст. 145 (с послед. изм. и доп.).

[3] См.: Об обязательном медицинском страховании лиц, задержанных, отбывающих наказание в виде ограничения свободы, ареста, заключенных под стражу, отбывающих наказание в местах лишения свободы либо административный арест [Электронный ресурс] : письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 18.08.2011 № 5472/30-и // КонсультантПлюс : справ. правовая система. Версия Проф, сетевая. Электрон. дан. М., 2016. Доступ из локальной сети б-ки Томского ИПКР ФСИН России.

[4] Собрание законодательства РФ. 2015. № 52 (Ч.1). Ст. 7607.

[5]См. Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению [Электронный ресурс] : утв. приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н: (ред. от 30.09.2015) // КонсультантПлюс : справ. правовая система. Версия Проф, сетевая. Электрон. дан. М., 2016. Доступ из локальной сети б-ки Томского ИПКР ФСИН России.

[6] Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1993. № 33. Ст. 1316. (с послед. изм. и доп.).

39 Собрание законодательства РФ. 2013. № 1. Ст. 61.

[8]

[9] Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. 2005. № 46.

[10] См. Правила внутреннего распорядка следственных изоляторов уголовно­исполнительной системы [Электронный ресурс] : утв. приказом Минюста России от 14.10.2005 № 189 (ред. от 23.05.2016) // КонсультантПлюс : справ. правовая система. Версия Проф, сетевая. Электрон. дан. М., 2016. Доступ из локальной сети б-ки Томского ИПКР ФСИН России.

[11] См. Апелляционное определение Белгородского областного суда от 11.06.2013 по делу № 33-1930. Исковые требования о взыскании компенсации морального вреда,

причиненного непривлечением для консультации по оказанию осужденному стоматологической терапевтической помощи врача-специалиста, удовлетворены, поскольку факт незаконного бездействия должностных лиц исправительного учреждения подтвержден документально, а размер компенсации определен с учетом характера и степени нравственных страданий и индивидуальных особенностей осужденного, степени вины должностных лиц, обстоятельств дела, а также требований разумности и справедливости [Электронный ресурс] // КонсультантПлюс : справ. правовая система. Версия Проф, сетевая. Электрон. дан. М., 2016. Доступ из локальной сети б-ки Томского ИПКР ФСИН России.