Психотерапия до сих пор еще не сложилась как единая наука с единым понятийным аппаратом, терминологией, теорией. Существует много психотерапевтических направлений, методов, которые основываются на противоречивых теоретических концепциях. В настоящее время известно и осуществляется на практике около 400 разновидностей психотерапии для взрослых пациентов и примерно 200 – для детей и подростков; описано около 300 психологических синдромов или констелляций симптомов, для лечения которых рекомендуется та или иная психотерапия.

Поэтому прежде чем говорить о психокоррекции и психотерапии в рамках принудительного лечения (ПЛ), необходимо раскрыть содержание этих понятий.

Одним из общепринятых определений является следующее: «Психотерапия – это лечение различных заболеваний с помощью психологических методов» . Можно привести другую редакцию: «Психотерапия – это использование психологических средств для восстановления нарушенной деятельности организма».

В этом определении нуждаются в пояснении два момента: что понимается под нарушениями деятельности организма и какие средства относятся к психологическим. Нарушения деятельности могут касаться как психических процессов личности, так и соматических функций. В зависимости от понимания объема понятия «психологические средства» различают психотерапию в широком и узком смыслах. Психотерапия в широком смысле слова включает социотерапию, лечение средой, трудотерапию. Психотерапия в узком смысле является видом активного психологического воздействия психотерапевта на пациента, имеющего психопатологические симптомы и синдромы и находящегося в состоянии кризиса, стресса или душевной болезни.

По определению В.Д. Менделевича, главной целью всякого психотерапевтического воздействия является помощь пациентам во внесении необходимых преобразований в свою жизнь, изменении своего мышления и поведения для того, чтобы стать более счастливыми и продуктивными.

При работе с пациентами эта цель конкретизируется в ряде задач психотерапевта, который:

1) помогает пациенту лучше понять свои проблемы;

2) устраняет эмоциональный дискомфорт;

3) поощряет свободное выражение чувств;

4) предлагает пациенту новые идеи или информирует о способах решения его проблем;

5) помогает пациенту в проверке новых способов мышления и поведения за пределами терапевтической практики.

Психологическая коррекция в клинической психологии и психотерапии направлена на активное внешнее вмешательство в формирование адекватного психического состояния человека, гармонизацию его отношений с социальным окружением. Психокоррекция в большей степени ориентируется на процессы манипулирования, управления и регулирования, имея четкие представления об уровне развития психических функций, индивидуально‑личностных особенностях.

Целями применения психологической коррекции являются оптимизация, исправление и приведение в норму каких‑либо психических функций человека, отклонений его индивидуально‑психологических особенностей. Соответственно задачей психологической коррекции является выработка и овладение навыками оптимальной и эффективной для индивида психической деятельности, способствующей личностной адаптации человека в обществе.

Психологическое консультирование подразумевает совместное обсуждение психолога с пациентом имеющихся у последнего проблем и возможных вариантов их преодоления, а также информирование пациента о его индивидуальных психологических качествах, специфических типах реагирования, методах саморегуляции. Консультирование направлено на выработку активной позиции человека по отношению к психологическим проблемам с целью обучения способам восстановления или сохранения эмоционального комфорта в жизненных ситуациях. Психологическое консультирование используется при любых психологических проблемах человека как начальный этап терапии.

Информирование пациента представляет довольно деликатный и сложный процесс, поскольку предполагает не только беспристрастное изложение фактов, но и учет возможных реакций человека на информацию о его индивидуальных особенностях, проблемах и др. Существует несколько стратегий информирования, принципиально различающихся степенью использования оценочных категорий, фокусировкой и терминологией. Можно фиксировать внимание на: явных отклонениях функционирования организма и психики; всех имеющихся отклонениях; отклонениях, которые субъект способен осмыслить и изменить; нормативных признаках и проявлениях. В процессе информирования отмечается различный подход не только к фокусировке, но и к описанию и оценке выявляемых в процессе интервьюирования и диагностики клинических феноменов. Возможны оценочный или описательный подходы.

В частности, усвоение человеком знаний о механизмах психологической защиты способно сформировать новый взгляд на собственную психику, закономерности и особенности психического реагирования в стрессовых ситуациях; изменить эти представления, если они оказываются неприемлемыми после соответствующего анализа. Таким образом, в процессе консультирования и получения информации о методах психологической защиты человек сам сможет выбрать наиболее подходящие из предлагаемых ему вариантов. При консультировании пациенту не навязывается единственно верный путь решения проблем, а дается многовариантный обзор возможного поведения.

Основополагающими в выборе тех или иных психокоррекционных, психотерапевтических методик считаются принципы добровольности, осознанности, соответствия (адекватности), целесообразности, допустимости, гуманности.

Факторы лечебного действия психотерапии можно разделить по направленности воздействия их на сферы психики человека – когнитивную, эмоциональную и поведенческую. К когнитивным факторам относятся «универсальность», «осознание», «моделирование»; к эмоциональным – «акцептация», «альтруизм» и «перенос», к поведенческим – «проверка реальности». Кратко раскроем содержание этих факторов.

Универсальность означает, что проблемы пациента – универсальны, в той или иной степени они появляются у всех людей, пациент не одинок в своих страданиях. Уже само непосредственное участие в работе психотерапевтической группы воздействует эффективно и вызывает желаемые изменения.

Инсайт (осознание) означает понимание, осознание пациентом прежде неосознаваемых связей между особенностями своей личности и малоадаптивными способами поведения.

Акцептация (принятие, «эмоциональная поддержка») подразумевает, что большое значение имеет создание климата психологической безопасности, безусловное принятие пациента. В известной степени механизм «эмоциональной поддержки» соответствует факторам «сплоченность» и «внушение надежды».

Альтруизм помогает преодолеть болезненную направленность на самого себя, повышает чувство принадлежности к остальным, чувство уверенности и адекватной самооценки.

Отреагирование (катарсис) подразумевает сильное проявление аффекта и является важной составной частью психотерапевтического процесса.

Самораскрытие (самоэксплорация) означает то, что пациент принимает на себя ответственность, так как идет на риск, не зная реакции участников группы на свои чувства, мотивы и поведение.

Проверка нового поведения («проверка реальности») происходит во время обучения новым способам действий, сопровождается осознанием старых неадаптивных стереотипов поведения.

Основными направлениями, или подходами, в психотерапии являются психодинамический, феноменологический (экзистенциально‑гуманистический), поведенческий (когнитивно‑поведенческий).

Психодинамический подход основывается на представлении, что мысли, чувства, поведение человека детерминированы сферой бессознательного. В норме адаптивное поведение предполагает малое количество конфликтов или эффективное их решение. Многочисленные, тяжелые или плохо управляемые конфликты приводят к аномалиям личности или к психическим расстройствам.

Психоанализ (равно как и любой другой метод в рамках психодинамического подхода) ставит перед собой две основные задачи: 1) добиться у пациента осознания интрапсихического (или психодинамического) конфликта, 2) «проработать» конфликт, т. е. проанализировать, как он влияет на актуальное поведение и на межличностные отношения.

Существует много разновидностей психодинамических теорий личности и лечения эмоциональных нарушений. Они в меньшей степени, чем фрейдизм, фокусированы на бессознательном и прошлом и уделяют больше внимания актуальным проблемам (Адлер, Фрейд, Хартман, Клейн).

Феноменологический подход исходит из позиции, что каждый человек обладает уникальной способностью по‑своему воспринимать и интерпретировать мир и что у него есть врожденная потребность в реализации своего потенциала, т. е. в личностном росте. Сторонники этого подхода убеждены, что субъективное восприятие реальности в каждый данный момент детерминирует поведение человека, и сосредоточивают свое внимание на сознании, самосознании, креативности, способности строить планы, принимать решения и нести ответственность за них.

Наиболее известными видами феноменологической терапии являются «клиент‑центрированная терапия» Роджерса и «гештальт‑терапия» Перлза.

Поведенческий подход в последние десятилетия претерпел существенные изменения и характеризуется использованием когнитивных концепций и процедур.

Бихевиористическая модель научения существенно отличается от психодинамической теории. Многие случаи патологического поведения, рассматриваемые в рамках других концепций как симптомы болезни, с точки зрения поведенческой терапии представляют собой непатологические «проблемы жизни». Расстройства поведения являются в основном приобретенными и поддерживаются теми же способами, что и нормальное поведение, поэтому их можно корригировать, применяя поведенческие процедуры. Диагностика в большей степени сосредоточивается на детерминантах актуального поведения, чем на анализе прошлой жизни – фактически успех в изменении проблемного поведения не подразумевает знания его этиологии.

Одной из разновидностей поведенческой терапии является тренинг социальных умений Бэрона и Ричардсон. Тренинг включает демонстрацию лицам, не имеющим базовых социальных умений, примеров адекватного поведения, а также ролевые игры, в ходе которых предлагается представить себя в ситуациях, требующих реализации базовых умений.

Когнитивная психотерапия основана на теории Келли. Успехи клинической практики при самых различных теоретических подходах, согласно Келли, объясняются тем, что в процессе терапии происходит изменение личностных конструктов, т. е. того, как люди интерпретируют свой опыт и как они смотрят на свое будущее. На настоящем этапе развития психотерапии все когнитивные подходы в той или иной степени используют поведенческие техники. Это справедливо и по отношению к терапии Бека и к рационально‑эмотивной терапии Эллиса, целью которых является помощь пациенту в замене малоадаптивных стереотипов мышления на более реалистические с помощью моделирования, поощрения и логики.

Следует отметить ряд общих черт, присущих когнитивному и поведенческому подходам:

1) ориентация на настоящее, а не на причины расстройств или прошлое пациентов;

2) понимание терапии как процесса научения, а терапевта – как учителя (поведенческие терапевты учат новым способам поведения, а когнитивные – новым способам мышления);

3) обязательность выполнения домашних заданий для практического усвоения способов поведения и мышления за пределами терапевтической среды;

4) предпочтение практических подходов, не обремененных сложными теориями личности.

А.Б. Холмогорова проанализировала теоретические основы отечественной психологии, в которой были разработаны и описаны механизмы развития мышления и личности, на которые опирается в своей работе когнитивный психотерапевт. Основными принципами отечественной психологии, сближающими ее с когнитивной психотерапией, являются: принцип активности субъекта, принцип рефлексивно‑смысловой саморегуляции мышления и поведения путем осознания и перестройки их оснований, принцип диалога и совместной деятельности как условия развития, принцип единства аффекта и интеллекта при возрастании роли интеллекта в процессе развития человека.

Рассмотрим специфику психотерапии и психокоррекции, которая проводится в процессе принудительного лечения лиц с психическими расстройствами.

На настоящий момент существует четырехзвенная структура принудительного лечения: амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра, принудительное лечение в стационарах общего типа, специализированного типа, специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Основными задачами принудительных мер медицинского характера , применяемых в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния (ООД), являются лечение и реабилитация с целью излечения их или улучшения их психического состояния, а также предупреждения совершения ими новых ООД при строгом соблюдении их прав и законных интересов. Психиатрам, психологам и другим специалистам в процессе принудительного лечения больных приходится решать не только терапевтические задачи, но и задачи вторичной профилактики ООД, которым придается особенно большое значение. Это обусловлено тем, что удельный вес повторных ООД достигает 40–60 % от всех деликтов, совершенных психически больными. Кроме того, психически больные, признанные невменяемыми и находящиеся на принудительном лечении, не менее чем в 70 % случаев совершают ООД вне психотического состояния по так называемым негативно‑личностным механизмам.

Обсуждаемые в начале лекции цели, виды и содержание оказываемых психотерапией воздействий являлись общими для различных категорий взрослых пациентов, проблемы которых не достигали не только психотического уровня, но и не относились к регистру так называемой большой психиатрии. В последнее десятилетие появляется все больше работ, посвященных проблемам психотерапии больных с выраженной психической патологией и описывающих конкретные методы и результаты воздействий.

Однако количество подобных работ явно недостаточно, а исследования, выполненные в рамках такой сферы психиатрической практики, как принудительное лечение, – единичны. Отсутствуют исследования специфики психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий, даже на уровне обсуждения принципов организации и подходов, в отношении несовершеннолетних обвиняемых с выраженными психическими расстройствами, которым назначено принудительное лечение.

Организационные и методологические аспекты работы психолога на принудительном лечении. Кратко осветим некоторые из этапов работы (табл. 1). Диагностика особенностей саморегуляции, оценка динамики и эффективности реабилитационных мероприятий, оценка эмоциональных и поведенческих проблем будут описаны более подробно и изложены ниже, при обсуждении проблем принудительного лечения несовершеннолетних.

Таблица 1

Задачи, решаемые психологами на ПЛ, и их методическое обеспечение

Клинико‑нозологическая диагностика с выделением патопсихологических симптомокомплексов, традиционно рекомендуемая многими авторами, не является столь необходимой во время принудительного лечения. Она зачастую дублирует результаты неоднократных экспериментально‑психологических исследований, имеющихся в медицинской документации. Кроме того, на результаты выполнения даже конкретных функциональных проб, не говоря о проективных методиках, существенное влияние оказывают два фактора – контекст ситуации исследования и мотивация больного.

Более важными представляются функциональная диагностика, определяющая динамику состояния в контексте ситуации, топическая диагностика в рамках нейропсихологического исследования и диагностика в целях дальнейшего психологического воздействия и оценки его эффективности.

Практически не используемая клиническими психологами топическая диагностика должна стать неотъемлемой частью диагностических процедур на протяжении всего принудительного лечения по следующим причинам: 1) подавляющее большинство больных имеют в анамнезе органически неполноценную почву, 2) данный вид диагностики позволяет дифференцированно отслеживать динамику состояния и корректировать психофармакотерапию с учетом возникающих побочных эффектов лечения, 3) выделение ведущих нейропсихологических факторов в нарушении структуры высших психических функций позволяет рекомендовать педагогам наиболее эффективные приемы и тактику обучения подростков.

Несмотря на внешнюю простоту проб, применяемых в рамках нейропсихологической диагностики, интерпретация результатов, синдромологическая квалификация, а также определение факторов, лежащих в основе нарушений различных функций – праксиса, зрительного и вербального гнозиса, памяти и т. д., предполагают высокий уровень квалификации психолога, содержательную и временнýю регламентацию процедуры обследования и комплексность анализа полученных результатов.

Помимо диагностических задач, уже на начальных этапах принудительного лечения приоритетным является психологическое консультирование, в процессе которого, как говорилось выше, происходит обсуждение возникших у человека проблем, возможных вариантов их преодоления и профилактики, а также информирование больного о его индивидуальных психологических качествах, специфических типах реагирования, методах саморегуляции.

Таким образом, консультирование охватывает, во‑первых, диагностический процесс и способствует определению наличия или отсутствия психопатологической симптоматики; во‑вторых, психообразовательный компонент реабилитационных воздействий (информирование об индивидуально‑психологических особенностях, благоприятных и потенциально патогенных ситуациях).

На этапе интенсивных лечебно‑реабилитационных программ представляется важной оценка внутригрупповых отношений в отделении с помощью социометрии и последующими рекомендациями по размещению в отделении больных. Совокупность межличностных отношений в группе составляет, по Морено, ту первичную социально‑психологическую структуру, особенности которой во многом определяют не только целостные характеристики группы, но и душевное состояние человека. Социометрические методы дают возможность выразить внутригрупповые отношения в виде числовых величин и графиков и таким образом получить наглядную и достаточно формализованную ценную информацию о состоянии группы, выявить так называемых неформальных лидеров. Полученная информация позволяет давать рекомендации по размещению больных как в отделениях, так и по палатам.

Параллельно вышеуказанным задачам ведется работа по составлению психотерапевтических групп. Следует отметить, что и на этапе составления психотерапевтических групп, и в процессе их работы с помощью социометрии можно судить о социально‑психологической совместимости членов конкретных групп.