Проблемы диагноза в психиатрии широко освещены в специальной литературе как в плане теории, так и в отношении практического применения. Вместе с тем до сих пор многие теоретические положения трактуются не только не однозначно, но и противоречиво, что нашло свое отражение в МКБ разных пересмотров и наибольшее – в МКБ‑10. Мы полагаем, что для разработки международных классификаций необходимо предварительно достигать единства в понимании хотя бы основополагающих представлений о предмете, иначе предлагаемая систематика лишается своего основного предназначения – облегчать диагностику. Разные точки зрения, столь необходимые для периода развития учения о диагнозе, должны сохраниться в поисковых научных исследованиях, но не в документах, имеющих для практического врача значение «руководящих правил». В процессе развития учения о диагностике психических расстройств формировались разные направления: феноменологическое, синдромологическое и нозологическое (Крепелин Э.). Каждое из них имеет своих последователей и в настоящее время. Вместе с тем, признавая значимость синдромологического подхода к диагностике (особенно для подросткового возраста), необходимо подчеркнуть важность сохранения нозологического принципа и необходимость его совершенствования (в частности, в плане функционального диагноза).

К настоящему времени определены основные стадии нозологической диагностики:

1. Предварительный диагноз или формулирование «диагностической гипотезы» – стадия «диагноза узнавания»; «вероятностная диагностика», в которой основное значение имеют отдельные симптомы – «симптомы первого ранга» (по Шнайдеру К.), а по некоторым авторам, в частности, Х. Румке, даже интуиция – praecox Gefune.

2. Стадия дифференциальной диагностики (Ковалев В.В.) или выбора наиболее вероятной диагностической гипотезы.

3. Стадия нозологического диагноза – «исследовательский диагноз», по А.В. Снежневскому.

4. Стадия «клинической диагностики», или «клинико‑нозологи‑ческого диагноза», включающего констатацию «клинической формы и типа течения» (Василенко В.Х., Алексеев Г.И.).

5. Стадия «функционального диагноза», необходимого для решения задач терапии, социальной адаптации и социального прогноза.

Функциональный диагноз тесно связан с клинико‑нозологическим и немыслим в отрыве от него. Понятие функционального диагноза, сформулированное в отечественной психиатрии Т.А. Гейером и Д.Е. Мелеховым и разрабатываемое наиболее интенсивно в последние 25 лет, после работ В.М. Воловика, по содержанию может быть различным, но, как правило, включает три аспекта: клинический, психологический и социальный. Только в функциональном диагнозе могут быть отражены индивидуальные особенности больного, его личностная характеристика, социальные установки, особенности реагирования до и после болезни и т. д. Особое значение функциональный «многомерный», «детальный», «структурный» диагноз имеет в подростковой психиатрии, в которой нозологическая диагностика отличается особыми трудностями. Такая диагностика является «ранней», очень часто первичной, сопряжена с необходимостью квалификации начальных стадий психических расстройств (инициальные, продромальные стадии, при шизофрении, стадии предболезни – преневротические и препсихопатические состояния), в которых имеют место нозологическая изоморфность симптоматики, ее психопатологическая незавершенность, преобладание преимущественных для возраста психопатологических форм и «поведенческих масок», нарушения психического развития, естественная или усугубленная болезнью психическая незрелость и пр. Основу диагностических подходов здесь должны составлять глубокие знания о возрастных закономерностях клиники психических расстройств и целостное представление о собственно возрастных привнесениях.

Как отмечала Г.Е. Сухарева еще в 1955–1959 гг., в основе возрастных различий клиники психических расстройств лежат:

1. Разная степень незаконченности психического развития (функциональное несовершенство).

2. Бурный темп психологического созревания.

3. Непрерывность и неравномерность развития.

Эти положения должны быть определяющими и в настоящее время.

Они свидетельствуют прежде всего о важности учета уровня психического развития, зависящего не только от возраста, но и от многообразных вредных воздействий как биологического, так и социально‑психологического характера.

Не менее важным представляется и понимание того, что детский и подростковый возрасты являются не статикой, а динамикой («эволюционный принцип», по Джексону Х.), что основой понимания психической патологии в эти периоды является «идея развития», значение которой впервые было замечено Г. Мадсли. Соответственно при анализе психических расстройств у подростков необходимо учитывать нарушения развития (дизонтогенез). Нельзя не вспомнить при этом о понятии «своевременность развития», предложенном в свое время Э. Кречмером, Л.С. Выготским и Х. Хоффом. Они писали, что каждая функция формируется в свое время, и нарушение этого правила хотя бы в отношении одной из них приводит к психической дисгармонии, диссоциации. Интересную мысль высказал Айзенберг. По его мнению, самостоятельной причиной аномального психического развития может явиться нарушение адаптации ребенка (подростка) к появляющимся у него слишком многочисленным возрастным изменениям психики. По Р. Тёлле, клиническое оформление психических расстройств в виде преимущественных для возраста синдромов зависит от типа возрастного реагирования нервной системы, а также особенностей социальной адаптации, показателем которых являются так называемые внутренние моральные стандарты. Так, Л. Кольберг выделил 3 главных уровня формирования морали:

1. «Доморальный», когда дети (до 7 лет) ориентируются не на этические принципы, а на возможные поощрения или наказания.

2. Уровень «конвенциальной морали», когда ребенок следует тому, что одобряется окружающими (до 10–11 лет).

3. Уровень «автономной морали» – самостоятельность выработанных моральных принципов (период пубертата).

Эти данные могут быть использованы как модель для понимания возрастных параметров социализации. Такой же моделью должна служить возрастная периодизация. Стремлением выявить специфику нормального развития, возрастной психической патологии и ее причины пронизаны многочисленные работы психологов и психиатров последних десятилетий.

Характерными для детского и подросткового возрастов являются особенности нервно‑психического реагирования на разных этапах онтогенеза, уточненные В.В. Ковалевым. В разные возрастные периоды диагностическую значимость имеют разные психопатологические проявления. Так, на этапе преимущественно соматовегетативного уровня реагирования (первые 2–3 года жизни) – расстройства вегетативных функций (нарушения сна, аппетита, пищеварения). Нарушения инстинктов (влечения, страх новизны, боязнь контактов с «новыми» людьми) наблюдаются чаще при раннем детском аутизме, шизофрении. На этапе психомоторного уровня реагирования основное диагностическое значение приобретают расстройства психомоторики (двигательная расторможенность, например, на фоне резидуально‑органических состояний). При аффективном типе реагирования преобладают аффективные расстройства. При эмоционально‑идеаторном уровне реагирования, характерном для подросткового возраста, основное диагностическое значение наряду с аффективными растройствами получают сверхценные и идеаторно‑навязчивые расстройства (дисморфофобии, анорексия, патологические интересы и увлечения). Они наиболее характерны для пограничных расстройств, но встречаются и при любых нозологических формах.

Таким образом, очевидно, что возрастная специфика психических расстройств не исчерпывается сугубо клиническими проявлениями, но обязательно включает признаки нарушенного развития – психического, личностного, психологического, психосексуального, социально‑психологического, социального, а также характер протекания пубертатного криза, соматического созревания. Имеют значение эти показатели и сами по себе, и то, как они преломляются в психопатологии.

Попытаемся в некоторой мере раскрыть наше представление о значении нарушений развития для диагностики. Мы согласны с точкой зрения Д.Лангена, утверждающего, что теория дизонтогенеза имеет «эпохальное значение» для понимания специфики подростковой клиники, а следовательно, для диагностики и для построения функционального диагноза. С понятием дизонтогенеза связана одна из самых главных концепций детской психиатрии, согласно которой любое психическое расстройство у детей вызывает временное или стойкое искажение онтогенетического развития, но протекает в условиях продолжающегося созревания. Эта концепция Л.С. Выготского – ключевая для возрастной психологии и психиатрии. В то же время дизонтогенез часто является патологической почвой, облегчающей возникновение психических расстройств. Нарушения развития имеют свое клиническое выражение. Это тотальные или парциальные, временные или стойкие проявления дизонтогенеза (олигофрении, детский аутизм Каннера и Аспергера, инфантилизм, задержки и аномалии развития) в рамках психопатий и психопатоподобных состояний и пр. По существу, речь идет о развитии с психическим дефектом, который может проявляться самостоятельно или входить в структуру более сложных клинических форм, видоизменяя их. Дизонтогенез у детей может возникать не только под влиянием грубых структурных нарушений головного мозга, но и в результате социальных и психогенных факторов (сверхсильные стрессы, длительные аффективные истощения, тяжелые депривации).

Наиболее популярна в отечественной детской психиатрии классификация дизонтогенеза Г.Е. Сухаревой: это задержанное, искаженное и поврежденное развитие. Существует классификация, в которой проводятся прямые корреляции между типом дизонтогенеза и нозологической формой: необратимое недоразвитие (умственная отсталость) при олигофрении; дисгармоническое развитие при психопатиях, регрессирующее развитие при дегенеративных и текущих органических заболеваниях центральной нервной системы; альтернирующий тип при асинхрониях развития, диссоциированное развитие при шизофрении, социогенный дизонтогенез при длительных, тяжелых депривациях (Статте Х., Лебединский В.В.). При этом в меньшей части случаев нозологическая форма исчерпывается симптоматикой дизонтогенеза, чаще же она сосуществует с основной симптоматикой заболевания. Так, олигофрения, по сути, отражает симптоматику дизонтогенеза. Все остальные виды дизонтогенеза (задержанное развитие или его задержки, диссоциации и пр.) участвуют в формировании клинических картин при разных нозологических формах, но не исчерпывают их и, как правило, не являются облигатной симптоматикой.

Изложенные данные свидетельствуют о том, что одной из основных возрастных особенностей функционального диагноза в подростковом возрасте является учет нарушений развития. В МКБ‑10 это раскрыто далеко не полностью.

Центральное место среди показателей возрастной подростковой специфики, нуждающейся в диагностической квалификации, занимает пубертатный криз, охватывающий весь подростковый период (12–18 ле т). По мнению Д. Оудсхорна, понятие «пубертат» акцентирует наше внимание на физиологическом созревании, а термин «подростковый возраст» – на психологических и социокультуральных изменениях. На практике же эти понятия оказались взаимозаменяемыми.

Начало изучения этой возрастной фазы связывают в психиатрии с именем К. Кальбаума, в психологии – С. Холла, в развитии юношеской психиатрии – А. Геззелла. Важным обстоятельством является единодушие указанных авторов, во‑первых, в понимании значения этого периода для клиники психических расстройств, если он носит характер «криза», во‑вторых, в утверждении, что пубертатный криз является моделью, вокруг которой в подростковом возрасте формируется диагноз.

В настоящее время большинство психиатров признают, что пубертатный период – это наиболее значимый возрастной криз и даже при отсутствии психических расстройств он протекает критически, что означает крайнюю неравномерность развития, хрупкость психики, высокую реактивность и чувствительность к вредным влияниям. Об этом свидетельствует частота психических расстройств в данном возрасте, личностных, психических и поведенческих нарушений.

Одним из центральных является вопрос о содержании понятия «пубертатный криз». Необходимость его анализа связана с тем, что в последнее время пубертатный период нередко трактуется как «психосоциальный криз» или только как половое созревание. Необходимо отметить, что пубертатный период – это не аморфное статическое состояние, а сугубо динамическое, процесс адолесценции (дозревания), в котором имеются этапность и содержание. Из двух основных процессов созревания (физиологического и психологического) складывается основное содержание пубертатного периода. Эти процессы рассматриваются в тесном динамическом единстве, хотя каждый из них сохраняет известную автономию и неравномерность по форме, функциям, клиническому и социальному значениям. Физиологическое созревание включает в себя наряду с половым метаморфозом дозревание центральной нервной системы, становление биологического и физиологического гомеостаза, системы гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников – половые железы, нейрогуморальной регуляции. Физиологические процессы, лежащие в основе психического созревания, должны учитываться при возрастной периодизации нормального пубертатного развития. Психологическое развитие заканчивается после полового, а социальное – завершает процесс созревания в целом. Обращает на себя внимание, что ко времени формального окончания подросткового возраста (17 лет) выработанные моральные принципы и самостоятельность в выборе решения обнаружены лишь у 10 % подростков.

Анализ литературы и собственные наблюдения позволяют заметить, что показатели биологического созревания более устойчивы и далеко не всегда изменяются при психической патологии. Неоправданность отнесения верхней границы пубертата к 15 годам подчеркивалась неоднократно. Наиболее образно об этом сказал M.T. Хаслам: «Если учесть, что 14–15‑летний возраст в норме соответствует «пику» пубертата, то отнесение верхней границы к этому периоду означает «разрезание пополам» этого важного периода, а следовательно, неоправданно нарушает представление об этом периоде и преемственность во врачебном ведении таких больных, их лечении и организации режима содержания».

Данные современной нейроморфологии о незаконченности созревания мозговых структур (особенно лобных) к 13‑летнему возрасту (Смирнов Г.Д., Селецкий А.И.) и нейроэндокринной регуляции к 17‑летнему свидетельствуют о сложности и биологической детерминированности становления основных психических функций. Благодаря работам М. Блейлера стало известно, что выделенный им психоэндокринный синдром может быть выражением временных возрастных эндокринопатических нарушений, а это, как известно (Статте Х.), возникает нередко на высоте пубертата, его асинхрониях, бурном созревании. Данный синдром также близок к экзогенному типу реакции и похож на психоорганический, а иногда клинически не отличим от него. Следовательно, появление этого синдрома (аффективные и астенические нарушения) не всегда означает возникновение стойких эндокринных или органических заболеваний, а может быть выражением функциональной временной дисфункции, в частности возрастной.

Существует достаточно данных литературы о частоте преходящих эндокринопатий в период пубертата, отражающих не эндокринные заболевания, а кризис роста, критический характер созревания. Речь идет о юношеской акромегалоидности, дистиреозе, гипофизарно‑надпочечниковой недостаточности в виде проявлений несахарного диабета, кушингоидизма, гинекомастии, ожирения, исхудания и пр. В результате временного ослабления коркового контроля над высшими вегетативными функциями при критическом протекании пубертата нередко наблюдаются преходящая гипертензия, склонность к коллаптоидным реакциям, расстройства терморегуляции, мигренозноподобные головные боли. Приведенные данные свидетельствуют о многогранности физиологического созревания, не исчерпывающегося лишь становлением генеративных функций, о неравномерности этого процесса, его критическом характере, возможности сближения проявлений, отражающих кризис роста, с патологическими изменениями. В публикациях прослеживается тенденция к разобщенному изучению биологической основы пубертатного криза и психологического созревания. Обобщение результатов многих исследований и собственных наблюдений позволяет увидеть важные общие закономерности клиники этого периода, свидетельствующие о взаимосвязи пубертатной психопатологии с нормальной кризисной подростковой психологией, а следовательно, о хрупкости границ между здоровьем и болезнью.

Вопрос о тесноте связей нормального и патологического, границах‑переходах (Кербиков О.В.) возвращает нас к теории Э. Кречмера, к понятию континуума. Это оправдывает попытку включения выделенных психопатологических симптомов в существующую систему пограничных нервно‑психических расстройств.

Для понимания клинического оформления психических расстройств исключительное значение имеют психологическое содержание пубертата, понятие пубертатной психологии применительно к норме и патологии.

Начиная с Х. Хомбургера, резко выраженные психологические особенности подростков стали обозначать как «подростковый комплекс». В это понятие включают такие особенности, как беспокойство, тревога, склонность к резким колебаниям настроения, меланхолии, импульсивность, негативизм, конфликтность, противоречивость чувств, агрессивность (Бюлер Ч., Геззел А.); сензитивность – чувствительность к оценке другими своей внешности, силы, способностей, умений в сочетании с излишней самоуверенностью, чрезмерным критиканством, пренебрежением к суждениям взрослых (Геззел А., Личко А.Е.); сочетание чувствительности с поразительной черствостью, болезненной застенчивости – с нагловатостью, жажды признания – с бравированием независимостью, отказа от общепринятых правил – с обожествлением случайных кумиров, чувственного фантазирования – с сухим мудрствованием (Сухарева Г.Е., Личко А.Е.). Сюда следует добавить также циклоидность и шизоидность в разных фазах пубертата (Конрад К.), стремление к философским обобщениям, внутреннюю противоречивость психики, неопределенность уровня притязаний, склонность к крайним позициям (Левин К.), эгоцентризм юношеского мышления, тяготение к теоретизированию (Пиаже Ж.), диффузное расплывчатое Я, ролевую личностную неопределенность, расстройство временной перспективы, «кризис идентичности» (Эриксон Э.), стремление к освобождению от детской зависимости (Шпрангер Е.), непереносимость опеки, оппозиционную готовность, максимализм в оценках, многообразие переживаний, связанных с пробуждающейся сексуальностью, немотивированные колебания настроения (Лебединский К.).

Образное описание психики подростка было дано в свое время П.Б. Ганнушкиным: «Естественный и здоровый протест подростков против часто злоупотребляющих своим авторитетом старших вырастает в бессмысленное упрямство и нелепое противодействие всякому разумному совету. Развиваются заносчивость и самоуверенность. Сдвиг в моторике делает подростка неуклюжим и создает у него одновременно ощущение растущей силы и чувства недовольства собой. Наличие только что пробудившихся новых влечений при отсутствии еще вводящего их в определенные границы серьезного содержания, страстное искание признания собственной значительности и зрелости при возможности этого добиться – все это побуждает юношу ставить себе цели явно недостижимые, заставляющие его казаться больше, чем он есть, и придает его мимике и жестам оттенок напыщенности и театральности».

Большое значение имеют особенности формирования социализации личности. Так, в младшем подростковом возрасте (12–14 лет) появляются недоверчивость и критичность, безжалостное обличение лицемерия и неискренности взрослых в тех случаях, когда они говорят одно, а делают другое. В ходе отношений, складывающихся со взрослыми, легко теряется уверенность в прочности своего положения. Важную роль в социализации могут играть 3 аномальных механизма:

1. Фиксация уровня морали, системы социальных ценностей и модуса поведения родителей.

2. Фиксация устойчивого негативного отношения к родителям.

3. Фиксация, усиление и патологизация в подростковом возрасте детской привязанности к родителям или полное ее исчезновение.

Сочетание аномального отношения к родителям с неправильным отношением родителей к ребенку может явиться основой не только для нарушения социализации, но и для возникновения специфически возрастной психической патологии (анаклитическая депрессия, депрессия, связанная с сиблинговым соперничеством, формирование сверхценного комплекса собственной неполноценности и соответствующих изменений личности).

При установлении диагноза необходим анализ характера протекания пубертатного криза. Роль пубертатного криза в развитии психической патологии может быть различной – от преципитирующей (т. е. подталкивающей развитие болезни, начавшейся еще в детстве), патопластической до причинной, этиопатогенетической. Несмотря на то что значение пубертатного криза для клиники психических расстройств подчеркивается большинством ведущих психиатров, его место в международных классификациях болезней пока не определено. В МКБ‑10 понятие патологического пубертатного криза также отсутствует. Тем самым не учитывается один из важнейших механизмов возрастной специфики клиники психических расстройств, один из кардинальных показателей подростковой диагностики.

Среди многочисленных группировок аномального протекания пубертатного криза выделим три, как наиболее существенные.

В 1967 г. Э. Кречмер выделил 3 варианта пубертатного криза в виде неравномерного созревания; аномальной пубертатной трансформации с выявлением слабостей, обусловленных наследственными, органическими или вредными педагогическими влияниями; гебоидной пубертатной трансформации, не входящей в круг шизофрении.

Систематика Д. Лангена включает 6 типов пубертатного криза:

1. Кризовое пубертатное развитие под воздействием средовых влияний.

2. Карикатурное пубертатное развитие с нарушением полового созревания.

3. Пубертатные кризы из‑за психологических конфликтов между возможностями и требованиями (отставание в умственном развитии).

4. Пубертатные кризы как следствие органических поражений.

5. Пубертатные расстройства личности.

6. Начало шизофрении с симптомами пубертатного криза.

Мы предложили несколько иной подход к группировке состояний, связанных с аномальным протеканием пубертатного криза, и выделили 3 варианта, указав при этом, что нарушения в характере протекания пубертатного криза могут проявляться как психическая патология.

1. «Психологический криз созревания», который исчерпывается только количественным увеличением присущих этому возрасту психологических особенностей и противоречий, отличается парциальностью отклонений, диспропорциями психического созревания. Вместе с тем симптоматика психологического криза созревания может достигать патологического уровня (например, при гебоидных состояниях). При этом отмечаются:

а) утрированное, карикатурное и труднокорригируемое стремление к самоутверждению, чаще по механизмам псевдокомпенсации;

б) искажение подростковой эмоциональности, вплоть до степени психоэстетической пропорции (по Кречмеру) в виде сочетания сензитивности с черствостью и жестокостью;

в) оппозиционность, вплоть до враждебности;

г) крайне непримиримый максимализм в оценках и решениях;

д) тенденция к образованию моноидеистических комплексов, сверхценный характер увлечений, поиск абсолютных истин и сверхидеалов;

е) склонность к патологическому индуцированию;

ж) упорная склонность к рефлексии.

2. «Дисгармонический пубертатный криз» исчерпывается личностными нарушениями по психопатическому и психопатоподобному типам. Соответственно психологический криз созревания здесь выражен более значительно, как и нарушения поведения (вплоть до делинквентных форм), и личностные (патохарактерологические, психопатические) реакции, и социальная дезадаптация.

3. «Патологический пубертатный криз» включает психические расстройства личностного регистра в виде пубертатной психопатологии (патологические фантазии, сверхценности, невротические и неврозоподобные синдромы, аффективные нарушения, расстройства влечений, гебоидные состояния). При этом симптоматика второго варианта тоже имеет место, но носит факультативный характер. Выделение состояний, протекающих как патологический пубертатный криз, принципиально важно и для более полного понимания возрастной динамики разных нозологических форм, и для уточнения роли пубертатного криза в генезе психических расстройств, и для решения правовых вопросов. Подростки чаще, чем взрослые, экскульпируются (освобождаются от уголовной ответственности), что связано с частотой патологического протекания пубертатного криза, наличием задержек развития, диссоциированного созревания с массивностью психопатоподобных нарушений, т. е. всех тех расстройств, которые составляют возрастную специфику и экспертная оценка которых осуществляется по степени выраженности.

Понятие патологического пубертатного криза в психиатрии впервые было клинически очерчено К. Кальбаумом в его учении о гебоидофрении. Основная идея этого учения состояла в выявлении тесной зависимости возникновения гебоидофрении и ее клинического оформления от пубертатного криза (возрастного фактора) и установлении связи между искаженным психическим развитием и появлением таких своеобразных психических расстройств, которые «не сравнимы ни с одной из известных форм психических заболеваний». Из трех вариантов гебоидофрении гебоиды были выделены в качестве самостоятельного патологического состояния юношеского возраста. В настоящее время возможность существования гебоидных состояний вне рамок шизофрении признана многими психиатрами, как и положение об их поли‑этиологичности. Таким образом, патологический пубертатный криз может выступать в двух вариантах:

1. Гебоидные состояния.

2. Собственно патологический пубертатный криз. Психопатологическая структура гебоидных состояний вариабельна сама по себе и в зависимости от нозологической принадлежности.

Самая простая дихотомическая группировка состоит из двух вариантов: «простые» и «сложные» гебоиды. Обобщенная характеристика простых гебоидов представлена карикатурно‑утрированными психологическими проявлениями искаженного пубертатного криза, астеническим симптомокомплексом, эмоциональной извращенностью и нарушениями влечений. Клиническая картина гебоидов включает выраженный инфантильный эгоцентризм, гротескное стремление к самоутверждению с грубой оппозицией к окружающему, полное игнорирование нравственных норм и ценностей, изощренную жестокость с садистскими компонентами, отсутствие чувства жалости и сострадания («моральный дальтонизм», по Сухановой С.А.), склонность к импульсивной агрессии, отсутствие чувства долга, ответственности, интереса к продуктивной положительной деятельности при усиленном патологическом интересе ко всему, что связано с насилием, кровавыми расправами, убийствами, истязанием. К этому же ряду относятся нарушения поведения, отражающие все эти особенности психики, расторможенность влечений, примитивная гедонистическая мотивация своих действий, стремление к немедленной реализации поступков, что и определяет частоту общественно опасных действий и выделение понятия «криминальный гебоид» (Риндеркнехт Г.).

Сексуальная расторможенность у гебоидов бывает выражена очень интенсивно и нередко сопряжена со своеобразной охваченностью сексуальными переживаниями. Однако чаще речь идет не о повышенном сексуальном влечении, а о каких‑то иных механизмах по типу нарушения волевых функций или так называемого инфантильного коллекционирования партнеров (Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я.), сверхценного стремления к самоутверждению, жажды власти (Гурьева В.А.). Такой тип сексуального поведения особенно характерен для лиц женского пола и нередко является преобладающим в клинической картине.

Характерные для гебоидов нарушения влечений касаются не только сексуальной сферы, они являются полиморфными (дромомания, пиромания, ранний алкоголизм и наркомания). В клинической картине гебоидных состояний отмечается большой удельный вес аффективных расстройств в виде вспышек злобного аффекта, которые в части случаев оформляются по типу «короткого замыкания», а также аутохтонных расстройств настроения (укороченных аффективных фаз) – по типу дисфорических депрессий. А.Е. Личко выделяет также тип аффективного гебоида, при котором все нарушения развертываются на фоне легкого гипоманиакального состояния с расторможенностью либо субдепрессии со злобностью или склонностью к алкоголизации.

В структуре сложных гебоидов облигатные проявления сочетаются с собственно подростковой психопатологией, которая, оставаясь по содержанию возрастной, приобретает характеристики той нозологии, в рамках которой возникают гебоидные состояния. Основным психопатологическим расстройством при этом являются патологические сверхценные образования, достигающие в части случаев (при патологических развитиях, шизофрении) характера мировоззрения (мизантропия, абсолютный приоритет убийцы, разрушителя) и определяющие поведение гебоидов. Содержание разнообразных сверхценностей отражает основные гебоидные расстройства и находит свою разработку в патологических образных аутистических агрессивно‑садистских фантазиях, отношение к которым также оказывается сверхценным, в обильных рисунках, инфантильных схемах «уничтожения противника», в педантичном подсчете «убитых в каждом бою».

В наиболее очерченном виде гебоидные состояния чаще все же наблюдаются при юношеской шизофрении. Диагностическое значение при этом имеют следующие признаки: отвлеченность, вычурность, аутистичность, стереотипность фантазий; неадекватность и безмотивность агрессивных поступков, постепенная нивелировка личностных особенностей и явлений психологического криза с нарастанием негативных изменений личности; падение психической продуктивности, выраженная сексуальная распущенность без признаков усиленного влечения, грубые расстройства критических способностей; определенный спектр аффективных расстройств в виде дисфорической, сенестопатической и ипохондрической депрессий (Наджаров Р.А.), аутистической или ипохондрической депрессии с претенциозной нелепой экспансивностью (Кречмер В.).

Основное место в клинической картине собственно патологического пубертатного криза занимают пубертатные психопатологические личностные синдромы, а также утрированные проявления психологического криза созревания, но отсутствуют такие кардинальные для гебоидов расстройства, как анэтический симптомокомплекс с диссоциированной эмоциональностью, вычурная жестокость, выраженность садистского компонента влечений, отчетливая шизоформность расстройств, эндогенная окраска астенической юношеской несостоятельности. Среди аффективных расстройств преобладают астеническая и дисфорическая депрессии, но последняя обычно не достигает психотического уровня.

Патологический пубертатный криз чаще всего возникает как возрастной этап в динамике разных психических заболеваний и состояний. Достоверно реже патологический пубертатный криз возникает вне рамок какого‑либо психического заболевания как самостоятельное патологическое состояние (6 % наблюдений).

Выражением искаженного психосоциального развития личности и его облигатным признаком являются нарушения поведения. В связи с этим девиации поведения у детей и подростков следует оценивать в рамках функционального диагноза для выбора адекватных мер профилактического и реабилитационного характера. Это особенно важно потому, что нарушения поведения часто оказываются эквивалентами начальных или скрытых психических расстройств («поведенческие маски»), проявлением социальной дезадаптации. А.Е. Личко и В.В. Ковалев выделяют три варианта нарушенного поведения: девиантное, делинквентное и криминальное, содержание которых может быть различным. При этом важно указывать, с чем мы имеем дело – с непатологическими или патологическими формами нарушенного поведения.

Трудности правильной квалификации психического состояния подростков связаны со следующими обстоятельствами: с преобладанием в клинической картине возрастной, нозологически нейтральной психопатологии, частотой появления на инициальной стадии заболевания психических эквивалентов и поведенческих масок с клинической неочередностью психопатологических характеристик, утрированными проявлениями психологического криза созревания, со склонностью к нозологически неспецифическим поведенческим реакциям оппозиции, имитации, отказа; частотой проявлений нарушенной социализации личности.

Неспецифические для той или иной нозологической формы проявления могут исчерпывать видимый спектр клинической картины, что значительно затрудняет диагностику и требует специального анализа.

Систематизация возрастных закономерностей клиники позволила выделить ряд признаков, являющихся наиболее характерными:

1. Типичность личностного регистра и непсихотического уровня психических расстройств, которые определяют «универсальность» для подросткового возраста (Сухарева Г.Е.) психопатических и психопатоподобных, невротических и неврозоподобных расстройств, личностных форм аномального реагирования, нарушений поведения. Непсихотический уровень расстройств является преобладающим и для психогенных состояний, и для шизофрении.

2. Характерность преобладания в клинической картине пубертатной психопатологии (патологические фантазии, сверхценные образования, гебоидные состояния, аффективные нарушения, пубертатная астения, расстройства влечений).

3. Наличие у каждого из пубертатных психопатологических феноменов непатологического (психологического) аналога, определяющее непрерывность переходов (тип континуума) от нормы к болезни. Например, заострение психологических особенностей подросткового возраста и карикатурный психологический криз созревания у гебоидов, возрастная и патологическая склонность к фантазированию, возрастная эгоцентрическая фиксация на своем внешнем облике и дисморфофобии и пр.

4. Тесная корреляция пубертатной психопатологии с личностными нарушениями, имеющими место в преморбиде, трансформирующимися или присоединяющимися в процессе развертывания того или иного патологического состояния.

5. Полиморфизм (мозаичность) психических нарушений как пубертатный этап динамики разных нозологических форм, включая формирующиеся психопатии, за счет сочетания разных психопатологических синдромов.

6. Типичность многоуровневости клинической картины, которая состоит из следующих компонентов:

а) симптоматика, которая свойственна той или иной нозологической форме, выраженной в подростковом возрасте наименее отчетливо, носящей часто психопатологически незавершенный или маскированный характер;

б) пубертатная психопатология, больше коррелирующая с возрастом, чем с конкретной нозологической формой;

в) симптоматика, связанная с утрированным карикатурным психологическим кризом созревания;

г) аномальные личностные структуры с разными клиническими типами и вариантами социализации, реагирования и поведения;

д) симптоматика, связанная с дизонтогенезом и асинхрониями созревания.

7. Типичность оформления клинической картины по типу трех (описанных выше) вариантов искаженного пубертатного криза.

8. Характерность выявления и утяжеления симптоматики в период негативной фазы пубертата.

9. Полиэтиологичность, мультифакторность генеза психических расстройств с большой частотой встречаемости резидуально‑органической почвы, массивных социально‑психологических, психогенно‑стрессовых влияний.

10. Одни и те же сочетания синдромов могут выступать в период пубертата и как этап динамики известных нозологических форм, и как относительно самостоятельные, как бы вне рамок принятой нозографии, состояния, привязанные только к периоду созревания.

11. Характерное пубертатное усложнение и утяжеление клинической картины как отражение пубертатной дезинтеграции.

12. При наличии психической незрелости типична не только конформность, но и склонность к психическому индуцированию, что определяет возможность возникновения определенных клинических форм психической патологии.

Уровень развития науки о диагностике психических расстройств наглядно проявляется в действующих классификациях. Систематика психических расстройств имеет первостепенное значение не только для статистического учета, но и для унификации принципов и критериев диагностики. Понятие классификации не идентично понятию диагностики. По Р. Толле, диагностика отталкивается от отдельного больного, классификация – от обобщенных параметров. Вместе с тем при диагностике мы обязательно опираемся на обобщенные характеристики психических заболеваний, используя их как модель. Связь этих двух понятий состоит и в том, что классификация – это конец диагностического процесса. Необходимость анализа действующих международных классификаций определяется важностью современного состояния проблемы диагностики и оценки их адекватности для подросткового возраста.

Международная психиатрическая систематика 10‑го пересмотра (МКБ‑10), оставаясь атеоретичной, претерпела значительные изменения по сравнению с МКБ‑9: это введение новых рубрик, сужение границ шизофрении, отказ от дихотомического деления на психозы и неврозы, резкое увеличение числа кодов, усилившее ее стройность. Распределение расстройств по группам проведено на основании не только сходства клинической картины, но родственности их, в частности, по происхождению. Весьма положительно введение четких диагностических критериев, «включения» в рубрику и «исключения» из нее каких‑либо психопатологических синдромов и состояний. Очень важным является ввод в классификацию шизотипических расстройств, включающих в основном неспецифическую шизофрению. Вместе с тем причисление к этой же группе шизотипических расстройств личности не способствует дифференцированной диагностике, разграничению шизофренического процесса и расстройств личности. Спорно также психопатологическое содержание рубрики «социальные фобии», например, отнесение к ним антропофобии и пр.

Важное значение имеют также введение продромальных состояний в рубрику «Продромальность симптоматики, требуемой для диагностики шизофрении» (F20) и указание на их нозологическую неспецифичность.

Наряду с положительными характеристиками МКБ‑10 следует отметить и те ее стороны, которые затрудняют ее практическое использование. В первую очередь это касается той части, которая относится к систематике подростковой психопатологии. Прежде всего здесь отсутствует разграничение систематик по детской и подростковой психиатрии, что делает МКБ не только не опережающей практику, но и недостаточно современной. Именно поэтому пубертатные расстройства оказались представленными совершенно недостаточно, особенно в части возрастных психопатологических расстройств. Отсутствуют, например, обобщающие рубрики сверхценных расстройств и большинства их вариантов, например, «идей иных родителей» (см. соответствующие разделы), патологических фантазий.

В психиатрическом разделе (V, или F) нет рубрики о психопатологии анормально протекающего пубертатного криза, а нарушения психологического развития описаны неполно. Очень важный раздел психического дизонтогенеза раскрыт частично и представлен разрозненно.

Так, к числу спорных положений можно отнести включение в понятие острых и транзиторных психотических расстройств таких нарушений поведения, как «гиперактивность».

Вряд ли следовало обозначать раздел психопатий как «расстройство зрелой личности», поскольку, во‑первых, основной период их формирования приходится на детский и подростковый возрасты, а во‑вторых, в части случаев психопатии оказываются сформированными очень рано, уже к подростковому возрасту (например, конституциональные шизоидные личности, по Г.Е. Сухаревой).

В разделе F43 имеется специальная диагностическая рубрика «невротические нарушения, связанные со стрессом» и «невротические расстройства». Это, казалось бы, определяет достаточность систематики в указанном направлении, тем более что три основные формы неврозов в ней представлены. Вместе с тем содержание рубрики не соответствует названию в полной мере, поскольку, кроме неврозов, она включает и психореактивные синдромы по типу, например, острых аффективно‑шоковых реакций (синдром Ганзера), не являющихся собственно неврозами. В результате оказалось, что неврозы поглотили другие психогенные расстройства. В прошлом был период, когда неврозы растворялись в проблеме личностных расстройств и это было признано в отечественной психиатрии неправомерным. Противоположная тенденция – отнесение всех психогений к неврозам – свидетельствует о недостаточной разработанности теоретических представлений об этих двух основных формах психогений (психореактивные состояния и неврозы).

Включение в МКБ‑10 расстройств, начинающихся в детском и подростковом возрастах, и расширение круга этих расстройств по сравнению с предыдущими классификациями само по себе положительно, однако в целом этот раздел наименее совершенен. Здесь отсутствуют разделы по неврозам и реактивным состояниям, а соответствующие расстройства разбросаны по другим рубрикам. В частности, психогенные варианты нервной анорексии, нервной рвоты, ситуационные расстройства сна отнесены к поведенческим синдромам, связанным с физиологическими нарушениями, а трихотилломания – к расстройствам привычек. Не включенными в классификацию или представленными очень усеченно оказались такие типично подростковые расстройства, как разнообразные фобии, сверхценные образования (например, сверхценные переживания сиротства) и многие другие.

К общим существенным недостаткам МКБ‑10 относится отсутствие дифференцированного подхода к систематике и диагностическим критериям раздельно по детской и подростковой психопатологии и игнорирование специфики каждого из этих возрастных периодов. Например, для детского возраста характерны анаклитическая, сиблинговая и индуцированная депрессии, в то время как для подросткового – кроме форм, близких к тому, что наблюдается у взрослых, – психопатоподобные и соматизированные депрессии, их соматические и поведенческие «маски» и эквиваленты. Нервная анорексия отмечается в основном у подростков, а не у детей. Элективный мутизм и расстройства привязанностей в зависимости от генеза чаще наблюдаются либо в детском, либо в подростковом возрасте, но в большинстве случаев относятся к психопатологическим проявлениям, а не к расстройствам социального функционирования. Примеры подобного рода многочисленны. В связи с отмеченными обстоятельствами при пользовании МКБ‑10 многие возрастные расстройства придется относить к «другим» или к «неуточненным» формам.

Основным положительным качеством МКБ‑10 следует считать ее многоосевой характер. Любое диагностическое заключение может быть обозначено не одним, а несколькими кодами. Более того, в общей разъяснительной части отмечена предпочтительность такого кодирования и «убедительная рекомендация» использования других глав МКБ‑10 в дополнение к главе V (F).

Дополнительно к главе V (F) необходимо использовать следующие разделы:

Глава IV (Е): E30, Е30.0, Е30.1 – «Пубертатные расстройства», которые не классифицированы в других главах (задержанное и преждевременное созревание).

Глава VI (G): неврологическая, содержит синдромы с преимущественно физическими проявлениями и отчетливой «органической» этиологией.

Глава XVII (Q): Q02 – микроцефалия, Q03 – врожденная гидроцефалия, Q98.0 – Q98.4 – синдром Клайнфельтера.

Глава XVIII (R) – органические расстройства: R62 – задержка нормального физиологического развития, R62.8 – задержки психологического развития органического генеза, R62.9 – задержки психологического развития, не указанные в другом месте.

Глава XXI (Z): Z60 – факторы, которые влияют на динамику психического здоровья у детей и подростков, Z61 – проблемы, связанные с негативными детскими переживаниями, Z64 – проблемы, связанные с психосоциальным окружением.

Приводим выделенные нами принципы диагностики психических расстройств в подростковом возрасте:

1. Распознавание психических заболеваний в подростковом возрасте должно основываться на совокупности данных, включающих, помимо традиционных представлений о диагностике, знания о конкретных видоизменениях клинических картин под влиянием возрастного фактора, обусловливающего не только маскированность, фрагментарность, изоморфность и психопатологическую незавершенность симптоматики, но и значительное ее усложнение за счет собственно возрастных привнесений (психологический криз созревания, дизонтогенез, подростковая психопатология, нарушения поведения и пр.).

2. Одним из жестких принципов в общей подростковой психиатрии является осторожность в установлении окончательного диагноза до завершения пубертатного криза (Сухарева Г.Е.). Это правило не может полностью игнорировать и эксперт. В подростковом возрасте следует допускать некатегорическое суждение о нозологическом диагнозе, не исключающее возможности его видоизменения в дальнейшем. Например, «… обнаруживает признаки глубокой пубертатной декомпенсации шизоидной психопатии (не исключена возможность шизофренического процесса)». Такое допущение уместно, если нет уверенности в нозологической квалификации.

3. Для правильного распознавания нозологической принадлежности психических расстройств необходимо учитывать всю клиническую картину в целом, включая облигатную и факультативную симптоматику с обязательным учетом возрастного этапа онтогенеза и конкретных форм нарушения психического развития.

4. В связи с частотой первичной диагностики в условиях СПЭН очень важно знание инициальных проявлений психических расстройств и особенностей клинического оформления симптоматики в динамике их становления. Первичная диагностика психического заболевания в подростковом возрасте должна опираться на убедительные клинические критерии. Своевременному первичному выявлению психического заболевания способствует также тщательный анализ мотивации и структуры ООД, которые в подростковом возрасте могут являться единственным поведенческим симптомом заболевания («острый личностный сдвиг», «инициальный деликт», по Странскому) или признаком его экзацербации («криминальная манифестация», по Оспановой Н.Н.).

5. В связи с тем, что клиническое оформление психических расстройств в детском и подростковом возрастах зависит не столько от нозологии, сколько от особенностей возраста, важное значение приобретают данные о психопатологической структуре на каждом этапе онтогенеза (в период возрастных кризов) и их сопоставление между собой для получения целостного представления о динамике становления психических расстройств (стереотип развития болезни).

6. Для точной диагностики необходимо использование клинических критериев, построенных на дифференцировании сходных клинических проявлений:

а) учитывая тот факт, что практически все подростковые психопатологические феномены имеют свои непатологические (психологические) аналоги, важным звеном является отграничение психических расстройств от неболезненных кризовых проявлений;

б) при типичности расстройств личностного регистра, универсальности характерологических и поведенческих нарушений необходимо также их отграничение от непатологических девиаций личности (педагогическая или социальная запущенность).

7. Многоуровневость клинических картин в подростковом возрасте определяет адекватность использования понятия «функциональный диагноз» и позволяет соотнести между собой нозологию, структуру и содержание возрастной психопатологии, количественные и качественные характеристики психологического криза созревания, личностные расстройства, асинхронии и дефицитарность развития, типы социализации личности, реагирования и поведения.

Использование функционального диагноза предполагает систематику по уровням психических расстройств (или «осям»). Такие формы систематики использованы в международных классификациях психических расстройств именно в отношении подросткового возраста, что позволяет более дифференцированно подходить к анализу клинической картины. Этот принцип важен и для сопоставления результатов разных исследований, особенно если они выполнены с разных теоретических позиций. Сопоставление позволяет выявить сходство и различия в подходах к построению функционального диагноза.

Сопоставление многоосевых клинических конструкций показало следующее:

1. Основные оси (клиническая, нарушений развития, психосоциальных стрессовых расстройств) выделены во всех систематиках, однако ни их порядок, ни, что самое важное, содержание понятий не совпадают.

2. Основной осью является клиническая. Однако для отражения специфики подросткового возраста, с нашей точки зрения, этой общей рубрики недостаточно. Важно выделить симптоматику, характерную для той или иной нозологической формы, и психопатологию, преимущественную для подросткового возраста. Последняя сама по себе многообразна и сложна и может быть представлена в виде самостоятельной группировки. Вряд ли оправдано включать олигофрению в эту группу, она относится к дизонтогенетическим расстройствам, а не к психопатологическим.

3. Личностные расстройства – это аномалии развития. Они должны быть выделены в самостоятельную группу (уровень, ось) и не могут быть отнесены ни к психопатологии в узком смысле, ни к дизонтогенезу.

4. Выделение интеллектуального функционирования в отдельную ось может быть и понятно, но более целесообразно, по‑видимому, отнести его (учитывая возраст) к дизонтогенетическим расстройствам, к специфическим нарушениям развития.

5. Учитывая значение «идеи развития» для подростковой психиатрической клиники, а нарушений развития – для клинического оформления психических расстройств, следует выделить дизонтогенетические расстройства в отдельную ось. Речь здесь идет не только о задержках развития интеллекта или его недоразвитии, а о нарушениях развития всех сфер и функций.

6. Психогенные расстройства (в широком смысле) столь часты и многообразны у подростков (как самостоятельные патологические состояния, так и нарушения на патологической почве, например, эндореактивные), что могут быть представлены как отдельная ось.

7. Особого внимания заслуживает ось, которая никак не совпадает с официальными классификациями. По нашему мнению, ближе к истине та международная классификация, в которой эта ось соответствует психосоциальным проявлениям. В нашей группировке мы считаем оправданной большую конкретизацию содержательной части формулы. Вряд ли правомерно отдельной осью обозначать состояния адаптационных возможностей. Выделение такой группы ставит под сомнение существование единого принципа систематики.

Для понимания структуры функционального диагноза в подростковом возрасте несомненное значение имеет следующая систематика, разработанная нами. Для построения функционального диагноза важно выделение регистров психики, охватывающих все основные специфические для возраста пубертатные расстройства. Эта систематика является наиболее обобщенной и рациональной.