Как уже было показано, непсихотические расстройства делятся на опьянение (острую интоксикацию) и проявления синдрома зависимости. Вначале об острой интоксикации. Какие бы грубые нарушения поведения ни наблюдались в этом состоянии, они сами по себе не могут служить основанием для применения ст. 21 УК РФ. Совершившего в опьянении правонарушение человека нельзя оценивать как больного, который не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими. На это имеются следующие правовые основания. Во‑первых, острая интоксикация не входит в перечень расстройств, составляющих медицинский критерий невменяемости. Во‑вторых, существует ст. 23 УК РФ, в которой специально оговаривается, что лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, вызванного алкоголем, наркотическими средствами или другими одурманивающими веществами, подлежит уголовной ответственности.

Исключение составляет, во‑первых, патологическое опьянение, развившееся в структуре острой интоксикации алкоголем, – транзиторное психотическое состояние, при перенесении которого подэкспертный может быть признан невменяемым. Но это качественно иное состояние, которое следует расценивать как временное психическое расстройство, имеющее отличные от простого опьянения этиопатогенез и клиническую картину.

Другим исключением является развитие в структуре острой интоксикации психоактивными веществами с галлюциногенным действием транзиторных делириозных или онейроидных состояний. Они тоже рассматриваются в рубрике психотических состояний.

Это, однако, не значит, что по отношению к лицам, перенесшим непсихотическую форму опьянения, не может быть применена ст. 22 УК РФ. Критерии применения в указанных случаях данной статьи предложены Т.Б. Дмитриевой, Т.В. Клименко, А.Л. Игониным и др. Статья 22 может быть применена, в частности, при совершении преступления в состоянии измененного (атипичного) опьянения. В этом случае в структуре интоксикации могут проявляться возбудимость, эпилептоидные картины, грубое демонстративное поведение, острые аффективные эпизоды. Данные психопатологические проявления, безусловно, препятствуют лицу, совершившему преступление, в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими.

Другим видом расстройств из числа перечисленных в таблице 3 являются непсихотические нарушения, связанные с синдромом зависимости (наркологическим заболеванием). Диагноз синдрома зависимости устанавливается, исходя из МКБ‑10, на основании следующих шести признаков (критериев): а) сильное желание принять ПАВ, б) сниженная способность контролировать прием ПАВ, в) абстинентное состояние, г) повышение или снижение толерантности к ПАВ, д) «поглощенность» больного употреблением ПАВ, е) употребление ПАВ вопреки вызываемым ими вредным последствиям. В зависимости от того, какой набор из числа этих шести признаков обнаруживается у наркологического больного, определяется стадия заболевания.

Начальная (первая) стадия, а следовательно, и наркологическое заболевание вообще, устанавливается в том случае, если обнаруживаются следующие четыре признака из шести: а) сильное желание принять ПАВ, б) сниженная способность контролировать прием ПАВ, в) повышение толерантности к ПАВ и г) употребление ПАВ вопреки вызываемым ими вредным последствиям. При диагностике первой стадии заболевания не обязательно в наличии должен быть полный набор из этих четырех признаков. Составители адаптированного для России варианта МКБ‑10 допускают возможность установления первой стадии заболевания при обнаружении лишь двух признаков из четырех. Поскольку в тексте классификации нет указаний на то, какие именно два признака должны быть использованы, речь может идти о любых двух из четырех перечисленных выше.

Средняя (вторая) стадия зависимости диагностируется при наличии четырех указанных критериев плюс д) абстинентное состояние и е) «поглощенность» больного употреблением ПАВ.

Если имеются все признаки второй стадии, а также снижение толерантности к веществу и стойкие соматоневрологические нарушения, обусловленные злоупотреблением ПАВ, то диагностируется конечная (третья) стадия зависимости.

Наличие некоторых из перечисленных расстройств является основанием для применения ст. 22 УК РФ. К ним в первую очередь относится абстинентное состояние. Переносящий его больной испытывает крайне интенсивную потребность в ПАВ в виде так называемого компульсивного влечения к ним. Это особенно характерно для опийной наркомании. Если больной через 18–24 часа после последнего приема героина не введет себе очередную дозу, его ждет мучительная «ломка». При совершении в таком состоянии правонарушения, связанного с попыткой добыть наркотик, он, несомненно, может быть признан не в полной мере осознающим значение своих действий и тем более неспособным в полной мере руководить ими.

При обследовании наркологических больных необходима оценка имеющихся у них изменений личности. В отечественной психиатрической (наркологической) литературе существует большое число классификаций клинических вариантов изменений личности, развивающихся у наркологических больных. Такого рода изменения рассматриваются в качестве проявлений наркологического заболевания, а их обнаружение используется для диагностики зависимости. Одной из такого рода схем является приведенная ниже классификация Н.Н. Иванца и А.Л. Игонина. Классификация используется преимущественно при диагностике алкоголизма и других наркологических заболеваний, сопровождающихся процессом медленного ослабоумливания.

Первый этап. Начальная и средняя стадии наркологического заболевания. Заострение, усиление, шаржирование преморбидных личностных особенностей. Выделяются следующие типы: синтонный, неустойчивый, возбудимый, астенический, истерический, шизоидный и пр.

Второй этап. Средняя и конечная стадии наркологического заболевания. Деградация (Жислин С.Г.): нивелировка, уплощение, размывание личностных особенностей. Выделяются следующие компоненты: аффективные расстройства, психопатоподобные проявления, морально‑этическое снижение, интеллектуально‑мнестическое снижение, утрата критического отношения к заболеванию и своему состоянию в целом.

Данная схема основана на общеизвестной, выдвинутой еще рядом немецких специалистов в начале ХХ века, концепции двухэтапного процесса нарастания изменений личности при любых экзогенно‑органических процессах. На начальных этапах заболевания происходит усиление, заострение, шаржирование характерологических особенностей, на отдаленных же этапах – нивелировка, уплощение, размывание личности.

При наркологических заболеваниях в первой и второй стадиях их течения в зависимости от преморбидных особенностей целесообразно выделять (по частоте встречаемости) следующие типы изменений личности: синтонный, неустойчивый, возбудимый, астенический, истерический, шизоидный и прочие. На отдаленных этапах нивелировка личности при злоупотреблении спиртными напитками проявляется в форме алкогольной деградации. Как отмечал С.Г. Жислин, при данном состоянии преморбидные характерологические особенности отступают уже на второй план, а определяющими являются «нажитые» изъяны личности в виде аффективных расстройств, психопатоподобных проявлений, морально‑этического и интеллектуально‑мнестического снижения, а также утраты критического отношения к заболеванию и своему состоянию в целом.

Хотя данная схема разрабатывалась применительно к алкоголизму, она используется и при описании изменений личности у больных наркоманиями (токсикоманиями). В наибольшей степени классификация подходит для описания изменений личности при зависимости от таких веществ, злоупотребление которыми приводит к постепенному нарастанию органических психических расстройств (кроме алкоголя, это барбитураты, бензодиазепины, кустарно изготовляемые амфетамины, летучие растворители).

При опийной наркомании также обнаруживаются изменения личности, подобные описанным при алкоголизме С.Г. Жислиным, но их структурные особенности иные. Аффективные расстройства резче выражены и достигают степени ангедонии – невозможности без наркотиков испытывать вообще какие‑либо положительные эмоции даже в ремиссиях. Больные постоянно ощущают угнетенность настроения, сочетающуюся с психическим и физическим дискомфортом. Чем длительнее течение наркомании, тем глубже патология аффективной сферы, которую специалисты объясняют с биологических позиций «изнашиванием» опиатных рецепторов.

У лиц, страдающих зависимостью от опиоидов, обычно в более резкой форме, чем у больных алкоголизмом, проявляются психопатоподобные расстройства с возбудимостью, истерическими и другими проявлениями.

При наркоманиях грубее, чем при алкоголизме, проступают морально‑этические дефекты. Как известно, данные личностные характеристики во многом определяются влиянием микросоциальных факторов, а именно – референтных групп. Наркологические пациенты ориентируются на нормы и ценности тех неформальных сообществ, членами которых они являются. Группы наркоманов больше, чем компании алкоголиков, изолированы от общества, противостоят ему, а часто вовлечены и в откровенную криминальную деятельность.

В то же время проявления интеллектуально‑мнестического снижения у больных, принимающих относительно очищенные опиоиды, обычно бывают выражены в меньшей степени, чем у лиц, страдающих алкоголизмом.

Следует отметить, что наличие изменений личности у наркологических больных, если они не включают в себя выраженное интеллектуально‑мнестическое снижение, как правило, не является основанием для применения статьи 21 УК РФ. Наркологические больные с обычной деградацией личности (речь идет о лицах, страдающих алкоголизмом) могут признаваться ограниченно вменяемыми.