В последнее десятилетие в нашей стране стали заметно чаще наблюдаться случаи наркологических заболеваний, сопровождающихся амнестическими расстройствами. Как правило, речь идет о больных с тяжелыми (II–III, III) стадиями алкоголизма. Такие лица нередко поступают на судебно‑психиатрическую экспертизу. Для этиопатогенеза амнестического синдрома, особенно тяжелых его форм, большое значение имеет не только злоупотребление психоактивным веществом (алкоголем), но и дефицит в организме ряда жизненно важных субстанций: витаминов группы В, белков, микроэлементов и других.

Амнестический синдром может проявляться в более легкой и более тяжелой формах. Тяжелый вариант имеет классическое название – корсаковский синдром. Более легкий вариант иногда называют (Шумский Н.Г.) «корсаковоподобным» состоянием.

Развивается амнестический синдром при алкоголизме обычно после одного из наиболее тяжелых запоев или после длительного постоянного пьянства. Возникновению расстройств памяти, как правило, предшествует тяжелое длительное абстинентное состояние. На его фоне возможно возникновение психотических расстройств (чаще всего делирия).

Стержневым симптомом амнестического синдрома (табл. 3) является так называемая фиксационная амнезия, охватывающая события последних часов, минут, секунд. При легком варианте из памяти больного выпадают не все, а только отдельные, в особенности мелкие, события и их детали. Общий же ход всего происходящего в последние часы больной способен успешно воспроизвести. Нарушения памяти могут также проявляться в том, что больной путает последовательность только что происходивших событий. Он испытывает также трудности при усвоении новых знаний и навыков.

Таблица 3

Амнестический синдром при наркологических заболеваниях (алкоголизме)

При тяжелом варианте непосредственное запоминание грубо нарушено, и больной совершенно не способен удерживать в памяти текущую информацию. Например, во время обеда больной, съев первое блюдо и переходя ко второму, не помнит, что он ел на первое.

У больных обеих категорий имеются нарушения памяти не только на текущие, но и на недавние события, случившиеся в последние дни и недели, т. е. после развития данного состояния либо незадолго до его возникновения. Но при легком амнестическом синдроме эти расстройства незначительны (больной, например, может лишь перепутать последовательность происходивших событий), а при корсаковском синдроме эти расстройства значительно более выражены. В памяти пациентов могут остаться лишь обрывки воспоминаний о происходившем в недавнем прошлом.

При всем этом у пациентов с алкогольным амнестическим синдромом память на давние события, случившиеся месяцы, годы назад, грубо не нарушена. Это относится даже к тяжелому варианту амнезий.

Для больных с корсаковским синдромом характерны конфабуляции (ложные воспоминания), а также так называемая амнестическая дезориентировка. При этом ложная ориентация в месте пребывания часто бывает сюжетно связана с конфабуляциями. Например, больной считает, что находится в данном помещении в связи с выполнением его профессиональных обязанностей, и рассказывает, кто и зачем направил его сюда. При легком варианте ориентировка больного в месте полностью сохранена. Он может лишь неточно ответить на вопрос о сегодняшней дате.

Нарушения интеллекта носят у больных с амнестическим синдромом вторичный характер и резко выражены только у больных с тяжелым амнестическим синдромом, у которых из‑за расстройств памяти нарушены последовательность и связность мышления. Больной с корсаковским синдромом не способен решить даже несложную задачу, требующую интеллектуальных усилий. Пациент же с легкими амнестическими расстройствами без труда выполняет большинство инструкций, но может испытывать затруднения, если речь идет о сложном задании, при котором необходимо удерживать в памяти какую‑либо информацию продолжительное время.

У больных с амнестическим синдромом нарушены работоспособность и социальная адаптация. При этом пациенты с легкими расстройствами этого типа могут вполне успешно выполнять свои привычные, иногда довольно сложные обязанности на производстве. Но освоение новых сфер деятельности вызывает у них большие трудности. Правда, в связи с сохранным интеллектом они обычно довольно успешно маскируют имеющиеся у них нарушения памяти.

У больных с корсаковским синдромом работоспособность полностью нарушена. Из‑за невозможности удерживать в памяти необходимую информацию хотя бы несколько минут они не способны довести до конца начатое дело, даже самое простое. При особо тяжелом корсаковском синдроме больные абсолютно беспомощны, не способны даже обслуживать себя.

При обследовании больных с амнестическим синдромом, как правило, выявляются неврологические расстройства. Их выраженность обычно коррелирует с тяжестью расстройств памяти, хотя это и бывает, как отмечает Н.Г. Шумский, не всегда. Преобладают явления полиневрита, в особенности в области нижних конечностей, – от легких расстройств до вялых параличей. Возможны и отдельные центральные синдромы.

Функции памяти у больных алкоголизмом при современном интенсивном лечении могут заметно улучшаться. При легком амнестическом синдроме нередко наблюдается глубокая позитивная динамика, хотя полностью способность к запоминанию деталей текущих событий у большинства больных все же не восстанавливается. При корсаковском же синдроме улучшение памяти либо отсутствует, либо проявляется незначительно.

Амнестический синдром имеет при судебно‑психиатрической оценке наркологических больных, особенно страдающих алкоголизмом, большое значение. При этом как тяжелый, так и легкий варианты амнестических расстройств служат полным основанием для применения ст. 177 ГК РФ. Любой подэкспертный, находившийся в таком состоянии, при совершении сделки не мог понимать значение своих действий или руководить ими.

При проведении экспертизы следует лишь учитывать два обстоятельства. Во‑первых, легкий вариант амнестического синдрома может претерпевать значительную позитивную динамику. Если в момент проведения экспертизы расстройства этого типа явно не обнаруживаются, это еще не значит, что они отсутствовали в момент совершения сделки.

В условиях судебно‑психиатрической экспертизы следует учитывать еще одно обстоятельство. Ранее уже говорилось, что обычное опьянение и абстинентное состояние не могут служить основаниями для применения ст. 177. Между тем амнестические расстройства часто сочетаются именно с этими состояниями. При этом опьянение (имеется в виду легкое) и абстинентный синдром сами по себе могут отрицательно влиять на функции непосредственного запоминания. Поэтому получается сложный конгломерат из нарушений разного вида. Из них надо вычленить расстройства памяти как таковые.

Основанием для обнаружения амнестических расстройств является несоответствие, своего рода «ножницы», имеющиеся в момент совершения сделки между небольшими проявлениями опьянения или абстинентного синдрома и выраженной неспособностью фиксировать в памяти происходящие события. В таких состояниях больные могут внешне правильно себя вести, производить относительно сложные действия, связанные, например, с процедурой совершения сделки. Но при этом они неточно ориентируются в месте проведения сделки, не могут запомнить имена ее участников, не способны привести точные данные о своей недвижимости, не осознают последствий, связанных с ее утратой. Следует также учитывать некоторые косвенные признаки, характерные для психики некоторых больных алкоголизмом с амнестическими расстройствами, – беспечность, благодушие и эйфорию.

Решение вопроса о вменяемости‑невменяемости подэкспертного с амнестическим синдромом зависит в первую очередь от тяжести состояния. Безусловно больной, совершивший ООД в состоянии корсаковского психоза, не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими. Если же речь идет о легком варианте амнестического синдрома, то эксперты чаще признают таких лиц вменяемыми. Но иногда совершение правонарушения определяется наличием у подэкспертного амнестического синдрома даже в легком его варианте. Это может служить основанием для применения ст. 21 УК РФ.

И уже совершенно очевидно, что совершившие правонарушения наркологические больные с легкими амнестическими расстройствами могут признаваться ограниченно вменяемыми.