В таблице 4 приведены данные о когнитивных расстройствах и деменции у наркологических больных. В нашей стране когнитивные расстройства, как и амнестические, чаще всего наблюдаются у больных алкоголизмом. Однако встречаются лица с данной патологией, злоупотребляющие седативно‑снотворными веществами, кокаином, некоторыми галлюциногенами, летучими растворителями.

В МКБ‑10, как и в других клинических схемах, понятие «когнитивное нарушение» является более широким, чем понятия «нарушения познавательной деятельности» или «расстройства интеллекта». Это, по существу, синдром, охватывающий все сферы психики и личности пациента. Приведенные в таблице данные отражают специфику проявления когнитивных расстройств у наркологических больных, в первую очередь у больных алкоголизмом. В этиопатогенезе когнитивных расстройств и особенно деменции, развившихся у наркологических больных, большое значение имеет не только злоупотребление психоактивным веществом как таковое, но и ряд других факторов. К ним относятся интоксикационные воздействия, травмы (часто повторные), сосудистые и инфекционные заболевания. Когнитивные расстройства следует делить на более легкие и более тяжелые.

Патология мышления является хотя и не единственным, но ключевым видом расстройств в структуре синдрома когнитивных нарушений. При легком варианте синдрома интеллектуальная патология выражена слабо и ограничивается поверхностным либо конкретным мышлением. Процесс абстрагирования не нарушен. Больные относительно критичны к складывающейся ситуации (если есть некритичность, то она носит локальный характер и касается лишь отрицания у себя алкоголизма).

При более тяжелом варианте расстройства мышления уже выражены отчетливо, они без особого труда распознаются при патопсихологическом исследовании. Наблюдается общая обедненность интеллекта. Нарушается функция абстрагирования, что проявляется в недостаточной способности пациента оперировать отвлеченными понятиями, выявлять глубинные причинно‑следственные связи и отделять главное от второстепенного. У таких лиц отмечаются также повышенная внушаемость и затруднения при концентрации внимания.

При деменции нарушения мышления и интеллекта еще более выражены и характеризуются дезорганизацией или опустошением интеллектуальной деятельности.

Если при амнестическом синдроме расстройства памяти выступают на первый план, то при когнитивном расстройстве они проявляются менее отчетливо. У пациентов с легким вариантом когнитивных нарушений функции памяти вообще могут оставаться сохранными. У больных с более тяжелым вариантом когнитивных расстройств патология памяти уже начинает проявляться, но она носит умеренный характер. При этом страдают не только непосредственное запоминание, но и память на недавно происходившие, а также прошлые события. При деменции амнестические нарушения приобретают резко выраженные формы.

Нарушения эмоциональной сферы у наркологических больных, как правило, сопутствуют когнитивным расстройствам. При легком варианте для пациентов характерны неустойчивость настроения, быстрые переходы от пониженного к ровному или слегка повышенному, беспечному настроению. Возможны эпизоды открыто проявляемых раздражения, недовольства происходящим. Более тяжелому варианту когнитивных расстройств соответствуют более выраженные эмоциональная неустойчивость и возбудимость. Больные не могут контролировать свои эмоции даже в ответственных ситуациях или в формальной обстановке (в учреждении, на улице). При деменции обычно обнаруживается апатический дефект, хотя возможны неадекватно проявляющиеся грубые вспышки гнева.

Для наркологических больных характерно морально‑этическое снижение, глубина которого обычно коррелирует с выраженностью когнитивных расстройств. При его легком варианте может обнаруживаться лишь недостаточное чувство долга по отношению к семье и служебным обязанностям.

При более тяжелом варианте морально‑этические дефекты проявляются уже в достаточно грубой форме. Таким лицам свойственны лживость, эгоцентризм, открытое пренебрежение своими обязанностями. Наконец, у наркологических пациентов с деменцией обнаруживается полное отсутствие задержек при совершении асоциальных действий (особенно поступков, связанных с попытками добыть алкоголь или другое психоактивное вещество).

Проводя дифференциацию между легким и тяжелым вариантами когнитивных расстройств, важно учитывать внешние стороны поведения наркологических больных. При легком варианте расстройства поведения в обычных условиях практически не проявляются. Больные могут вести себя некорректно или неадекватно только в социально сложных ситуациях, смысл которых в силу развивающихся когнитивных расстройств понимается ими недостаточно.

При более тяжелом варианте для больных характерно систематическое совершение различных неуместных и бестактных поступков. Такие лица в наркологических отделениях (их обычно 10–20 %) заметно отличаются от остальных пациентов и выглядят на их фоне «белыми воронами». В еще большей степени эта особенность характерна для больных с деменцией, поведение которых абсолютно неадекватно, что изолирует их от социальной среды, даже от привычного окружения, состоящего из таких же деградировавших партнеров по выпивкам (при алкоголизме).

Наконец, наличие когнитивных расстройств тесно связано с нарушениями социальной адаптации больных. При легком варианте дело ограничивается неспособностью к служебному росту и полноценному выполнению семейных обязанностей. Тем не менее, если условия благоприятствуют этому, больные сохраняют место работы и семью. Могут обнаруживаться сужение круга интересов, отказ от увлечений и хобби.

При тяжелом варианте когнитивных расстройств нарушения социальной адаптации более выражены. Утрачиваются сложные производственные навыки, снижается трудоспособность, что обычно ведет к увольнениям, частой смене мест работы, деквалификации. Также характерны грубые нарушения семейных отношений, распад семьи. При всем этом пациенты с тяжелым вариантом когнитивных расстройств в отличие от больных с деменцией способны к самостоятельному существованию, могут обслуживать себя в быту.

При развитии деменции способность выполнять свои обязанности на производстве утрачивается. Исключение составляют лишь самые простые задания. Такие лица не справляются и со своими семейными обязанностями. Для них характерны иждивенческие тенденции, неряшливость, бытовая неустроенность, вплоть до полной неспособности обслуживать себя в быту.

Особое место занимают когнитивные расстройства у подростков, вдыхающих органические растворители. Через 1–2 года регулярных ингаляций оказывается, что несовершеннолетний пациент хуже, чем раньше, усваивает новый учебный материал, недостаточно ориентируется в сложных социальных ситуациях, полностью некритичен к себе, пассивен, не проявляет инициативы. Часто более грубым становится делинквентное поведение. Обнаруживается нарастающая органическая микросимптоматика. Возможны различные центральные органические синдромы.

Как и больные с амнестическим синдромом, лица со стойким когнитивным расстройством, вызванным ПАВ, встречаются в судебно‑психиатрической практике достаточно часто. Это бывает, в частности, при решении вопроса о применении ст. 177 ГК РФ. Именно разделение когнитивного расстройства на более легкий и более тяжелый варианты может служить основанием для принятия правильного экспертного решения. Наличие тяжелого варианта когнитивного расстройства соответствует критерию, при котором подэкспертный в момент совершения сделки не мог понимать значение своих действий или руководить ими. Тем более это относится к деменции.

Иное экспертное решение обычно принимается по отношению к наркологическим больным с легким вариантом стойкого когнитивного расстройства, очень часто обнаруживаемого в наркологической практике. Данный вариант когнитивных нарушений можно выявить, например, у большинства больных со 2‑й стадией алкоголизма. В этих случаях легкие когнитивные нарушения не способны в такой степени повлиять на психику и поведение наркологических больных, чтобы они при заключении сделки не могли понимать значение своих действий и руководить ими.

Нередко встает вопрос и о вменяемости – невменяемости наркологических больных с когнитивными расстройствами. Если эта патология достигает степени деменции, то такие лица оказываются неспособными при совершении ООД осознавать фактическое значение и социальную опасность своих действий либо руководить ими.

Ясным представляется экспертное решение и в отношении наркологических больных с легким вариантом когнитивного расстройства. Они всегда признаются вменяемыми по отношению к совершенному деянию.

Если ООД совершено лицом с более тяжелым вариантом когнитивного расстройства, вызванного употреблением ПАВ, эксперты обычно склоняются к принятию решения о вменяемости обследуемого. Это не исключает, однако, возможности признания лица с данным вариантом когнитивных расстройств невменяемым (если именно данная патология определила совершение подэкспертным общественно опасного деяния).

Более тяжелый вариант когнитивного расстройства является безусловным основанием для применения ст. 22 УК РФ.