Содержательная сторона термина «психосоматика» является весьма неопределенной. Если вы зайдете в любой книжный магазин, где имеется отдел медицинской и психологической литературы, то увидите около десятка книг, в названии которых присутствует данное слово. При этом их содержание будет поразительно разнообразным – от отвлеченных философско‑культурологических построений, апеллирующих к мистико‑религиозному опыту, до пособий, посвященных различным «телесным» техникам и обещающих их адептам избавление от различных физических и душевных недугов. Разумеется, будут попадаться и книги клинико‑психологического и психиатрического толка, представляющие традиционный научный взгляд на взаимоотношения души и тела. В широком смысле психосоматика, психосоматическая медицина – это некая общая установка, современный методологический подход, рассматривающий больного человека в широком контексте социальных влияний и взаимоотношений. В то же время ряд направлений в психосоматической медицине находится за границами поля современного научного познания, или так называемой доказательной медицины, основными гносеологическими критериями которой являются наличие понятных причинно‑следственных связей в изучаемом явлении, его повторяемость и воспроизводимость в эксперименте. С этой точки зрения некоторые направления, относимые к психосоматике, нельзя расценивать (по крайней мере на современном уровне познания) как имеющие отношение к научной медицине и психологии. Этот полюс психосоматических представлений можно назвать «психоцентрическим», в фокусе его внимания находятся интрапсихические процессы, а для констатации первичности этих процессов по отношению к соматическим проблемам конкретного человека (т. е. психогенеза его соматических расстройств) достаточно установления символической связи психологического конфликта и соматической патологии, без объяснения физиологических механизмов ее формирования. К подобным направлениям можно отнести так называемую телесно‑ориентированную психотерапию, ведущую свое начало от работ психоаналитиков Райха, Лоуэна, Фельденкрайза и представляющую крайне аморфную как в теоретическом, так и прикладном отношении область. Ни у кого в настоящее время не вызывает сомнений связь между общим состоянием мышечного тонуса и эмоциональной сферой – это хорошо известно по практикам аутогенной тренировки, массажа. Релаксируя скелетную мускулатуру, мы достигаем эмоционального успокоения. В то же время на сегодняшний день никем не доказана взаимосвязь между определенными типами бессознательных комплексов и локальными мышечными зажимами, воздействуя на которые можно было бы управлять тонкими психическими энергиями. За рамками современного научного познания находится и большинство других психодинамических концепций, выводящих телесные феномены и расстройства из явлений психической жизни (что, разумеется, не умаляет их прикладной ценности). Основной методологический недостаток этих теорий – необъясненность механизмов вмешательства психики в соматическую сферу. Забегая вперед, необходимо пояснить, что существует два известных на сегодняшний день механизма – посредством нейроэндокринной системы и посредством интериоризации представлений. Первый механизм физиологичен, неспецифичен, хорошо изучен в медицине и психологии и тесно связан с аффективной сферой. Второй представляет собой (как считается) исключительно психологический феномен, символически замещенный функциональным соматическим симптомом, а границы и специфичность данного механизма до сих пор не вполне ясны. Действительно, вполне доступны изучению корреляты между эмоциональным состоянием человека и особенностями работы его вегетативной нервной системы, уровнем катехоламинов в биологических жидкостях и функциональными сдвигами в работе внутренних органов, которые реагируют на изменения нейрогуморальной регуляции. В то же время не вполне понятно, каким образом «усваивается» организмом представление человека в сфере своего «телесного Я», что приводит к функциональным и – гипотетически – к органическим изменениям и расстройствам. Тем не менее реальность данного механизма (в определенных границах) признается в клинической психологии и психиатрии, что получило отражение в концепции конверсионных расстройств. Необходимо отметить, что существует и противоположный полюс в психосоматических исследованиях – «соматоцентрический», который присутствует в трудах некоторых невропатологов и даже терапевтов. В подобных «психосоматических» работах психика редуцирована до некоего эпифеномена, незначительной надстройки над вегетативной нервной системой, не играющей существенной роли в возникновении и течении соматического расстройства. И если в «психоцентрической» парадигме для излечения психосоматического расстройства необходимо разрешение внутрипсихического конфликта, то в последнем случае требуется, например, санация очага хронической инфекции. Вышесказанное свидетельствует о том, что психосоматика является междисциплинарной областью знания, требующей объединения и синтеза усилий многих специалистов.

Поэтому мне хотелось бы сразу обозначить тематику нашего сегодняшнего обсуждения – мы будем говорить только о тех аспектах психосоматических отношений, в которых можно найти клинико‑психиатрическое и клинико‑психологическое измерение, т. е. которые доступны научному (доказательному) изучению. С этой точки зрения в области психосоматических исследований можно выделить три основных направления. Первое направление связано с изучением влияния психологических факторов на соматическое состояние человека, в частности, выяснение их роли в генезе хронических соматических расстройств. Второе направление исследует влияние соматических расстройств на психическое состояние человека. Третье направление связано с изучением и классификацией психических расстройств в сфере «телесного Я» или «соматопсихики», т. е. в области психики, связанной с осознанием и переживанием собственной телесности. Эти психические расстройства классифицируются диагностическими рубриками современных классификаций психических и поведенческих расстройств.

Теперь остановимся на некоторых ключевых пунктах перечисленных трех клинических направлений психосоматической медицины. Нужно сказать, что история развития представлений в психосоматике достаточно полно описана в недавно переведенных книгах (Бройтигам В. с соавт. и Любан‑Плоцца Б. с соавт.), и я остановлюсь на этом очень коротко. В отношении первого направления – влияния психологических факторов на соматическое состояние человека – необходимо отметить, что, во‑первых, все классические психосоматические концепции были связаны с попытками доказать ведущую роль психогенного фактора в развитии хронических соматических заболеваний, во‑вторых, они все вышли из психоанализа, генетически с ним связаны. Так, в качестве первой классической модели вмешательства психики в соматическую сферу можно рассматривать сформулированное З. Фрейдом понятие истерической конверсии. Классическими примерами конверсионных симптомов являются истерические припадки, нарушения в двигательной сфере или психогенная анестезия. В понимании З. Фрейда вследствие конверсии нейтрализуется фрустрирующее бессознательное представление в связи с переводом его «суммы возбуждения» в соматическую сферу. Тесно связаны с представлениями о функциональных конверсионных расстройствах понятия о первичной и вторичной выгоде от конверсионных симптомов. Если «первичная выгода» состоит в нейтрализации самого бессознательного представления и достижении психологического гомеостаза, то «вторичная выгода» достигается тем, что функциональный конверсионный симптом, воспринимаемый самим больным и окружающими как проявление истинного заболевания, дает пациенту определенные социальные льготы, он играет роль больного, окружен заботой и вниманием окружающих, а также дает возможность ими манипулировать, при наличии определенной личностной структуры. Подобную личностную структуру, характерную для истерических личностей, можно обозначить как «эгоцентрический тип регуляции» (по Якубику А.). Основная ее характеристика – бессознательное стремление истерической личности замкнуть на себя микросоциальные отношения и манипулировать ими в своих интересах. При этом способы манипуляции могут быть различными, в том числе и посредством функциональных соматических (т. е. конверсионных) симптомов. Параллельно со своей конверсионной концепцией З. Фрейд описал такие соматические симптомы, как потливость, головокружение и поносы как эквиваленты приступа страха, и четко отграничил их от конверсионных расстройств. С тех пор, как уже указывалось, общепризнаны два механизма вмешательства психики в соматическую сферу: истерическая конверсия как символическая проекция психического содержимого и собственно соматизация как результат эмоционального напряжения, асимволическая по своей сущности и определяемая нейроэндокринными механизмами.

В дальнейшем врач и психоаналитик Франц Александер предложил обширную теорию объяснения психосоматических связей. Он выделил группу «психосоматических» болезненных состояний (семь заболеваний, в дальнейшем обозначенных как «holy seven» – «священная семерка»): язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, эссенциальную гипертонию, ревматический артрит, гипертиреоз, нейродермит и бронхиальную астму – и отграничил их от конверсионных симптомов (т. е. эти заболевания не имеют какого‑либо символического значения). С одной стороны, как врач, Ф. Александер попытался дать материалистическое истолкование механизмов развития данных заболеваний, с другой стороны, как психоаналитик, он попытался увязать их развитие с бессознательными конфликтами. Теория Ф. Александера была едва ли не единственной в истории психоанализа попыткой физиологического обоснования механизмов влияния психики на соматическую сферу. Как уже указывалось, психодинамические концепции в принципе никак не объясняют подобные механизмы. Наиболее определенно данная позиция сформулирована Гюнтером Аммоном в его книге «Психосоматическая терапия»: «Психоаналитическая психосоматика не претендует на объяснение психосоматических механизмов здоровья и болезни. Ее усилия по исследованию и лечению психосоматических заболеваний происходят не на уровне классической проблемы души и тела, которая постоянно обозначается как центральная проблема психосоматической медицины. Так, З. Фрейд… всегда настаивал на том, что благодаря открытию динамики бессознательного и развитию психоанализа как объективного метода изучения этой динамики классический вопрос о связи души и тела стал излишним, поскольку он обойден новыми постановками вопросов в психоанализе». Возвратимся к уже упоминавшейся выше «священной семерке» «психосоматических» заболеваний. Их развитие, по Ф. Александеру, происходит следующим образом: бессознательные конфликты порождают хроническое эмоциональное напряжение, которое приводит к хроническому напряжению вегетативной нервной системы, которое, в свою очередь, приводит к функциональным, а затем и необратимым изменениям внутренних органов. Классификация Ф. Александера строилась на различении симпатической и парасимпатической готовности. Так, если не изживаются агрессивно‑враждебные стремления, то они соматизируются через симпатическую систему в виде эссенциальной гипертонии; если не реализуется потребность пассивного поиска помощи, соматизация происходит через парасимпатическую систему и реализуется в виде язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем Ф. Александер полагал, что для формирования психосоматических нарушений, помимо специфического конфликта, необходимо также наличие других предрасполагающих генетических, биохимических и физиологических факторов. Отметим, что в концепции Ф. Александера присутствуют по крайней мере три фундаментальные ошибки. Так, в процессе развития медицины произошла дифференцировка нозологических единиц, которыми он пользовался (бронхиальной астмы, гипертиреоза и др.), была установлена их полиэтиологичность. Утратило актуальность и строгое различение симпатической и парасимпатической регуляции. Как в норме, так и при «психосоматических» расстройствах отсутствуют антагонистические вагосимпатические взаимоотношения, а происходит их своеобразная интеграция в единые функции. Ошибочным было и выведение из функциональных соматовегетативных сдвигов хронических соматических заболеваний, имеющих органическую основу (субстрат). Любопытно, что в отечественной медицине длительное время существовала сходная точка зрения на психогенез хронических соматических заболеваний, правда, с совершенно противоположных теоретических позиций. Речь идет о теории кортиковисцеральной патологии (Быков, Курцин), возникшей на основе синтеза работ павловской школы. Последователи данной теории выдвинули представление о невротической стадии психосоматических заболеваний (под «психосоматическими» в данном случае подразумеваются прежде всего хронические соматические расстройства, сопровождающиеся органическими изменениями внутренних органов и традиционно, со времен Ф. Александера, относимые к разряду «психосоматических»: гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). Используя в качестве основного приема метод вызова экспериментального невроза, Быков и Курцин показали, что для невроза наряду с нарушениями высшей нервной деятельности столь же характерны и генерализованные висцеральные дисфункции. Эти данные были априорно использованы в качестве доказательства кортиковисцерального генеза ряда заболеваний внутренних органов: желудка и кишечника, печени и поджелудочной железы, сердца, сосудов и системы крови. При этом авторы отрицали наличие резкой грани между функциональным нарушением и органическим повреждением, рассматривая их как разные стадии единого, последовательно развивающегося процесса. Вместе с тем работы клиницистов не подтверждают эту концепцию.

Рис. 1. Модель психосоматических отношений

Таким образом, исходя из вышесказанного, можно выделить по крайней мере две пары признаков, характеризующих психосоматический симптом: функциональность‑органичность, символичность‑асимволичность. Внутри каждая из этих пар образует полярности, характеризующие тяготение симптома к психическому или соматическому полюсу (рис. 1).

Очевидно, что к психической составляющей тяготеют такие характеристики, как функциональность и символичность, а к соматической составляющей – органичность и асимволичность. Подобное тяготение становится очевидным при рассмотрении предложенной теоретической схемы психосоматических отношений. Необходимо пояснить, что полярность указанных выше пар признаков относительна и отражает лишь общую тенденцию. Так, не все соматоформные симптомы несут символическую нагрузку и не все хронические соматические расстройства асимволичны и не обнаруживают очевидных связей с психогенным фактором. Данная схема подразумевает, что существуют три зоны взаимодействия психического и телесного. Психическая краевая зона представляет собой психические процессы, в которых нет очевидной взаимосвязи с соматической сферой (в виде влияния одной на другую). В то же время в данной краевой зоне могут протекать психические процессы и расстройства, содержательной стороной которых является привязка к «телесному Я» индивида, при этом указанные феномены носят исключительно психический характер и не сопровождаются объективными соматическими изменениями (о подобных расстройствах – «соматоформных» – речь пойдет ниже). Соматическую краевую зону представляют соматические расстройства, роль психогенных факторов в генезе и течении которых если и присутствует, то играет лишь инициирующую, триггерную, разрешающую, но не специфическую роль по отношению к конкретному заболеванию. В первую очередь к ним относятся классические «психосоматические» заболевания, выделенные Ф. Александером, или, как их еще обозначают, «психосоматозы». И наконец, промежуточная зона, «психосоматическая» в собственном смысле слова, где отмечается, говоря словами К. Ясперса, непосредственная «сопряженность» психических и соматических процессов. Это области произвольной нервной регуляции (двигательной), сенсорных анализаторов и вегетативной нервной системы. К расстройствам в их областях относятся классические конверсионные функциональные нарушения в двигательной и сенсорной сферах (парезы, анестезии и проч.) и вегетативные нарушения, тесно связанные с эмоциональными факторами (например, ларингоспазмы, другие функциональные вегетативные нарушения, проявляющиеся в определенных ситуациях и приобретающие характер «условной желательности»). Необходимо отметить, что данная схема носит теоретический характер и границы «перекрывания» психического и соматического весьма условны. С одной стороны, в настоящее время никто не подвергает сомнению взаимосвязь психических и соматических процессов, с другой – ограничивать зону их взаимного влияния лишь наиболее наглядными проявлениями было бы также не вполне правильно. В то же время существует соблазн полностью совместить сферы психического и соматического, рассматривая как «психосоматические» любые психические и соматические процессы. Так, на заре становления психосоматической медицины были отдельные попытки распространения конверсионной модели на болезни органов и вообще на все заболевания (Гроддек), в то время как сам З. Фрейд и большинство психоаналитиков до настоящего времени ограничиваются в применении конверсионной модели только истерией (Лапланш, Понталис). В настоящее время подобная радикальная точка зрения, имеющая, казалось бы, лишь историческое значение, неожиданным образом получила новую жизнь в теории онтопсихологии. Так, Менегетти указывает, что «психической идентификации предшествует идентификация телесная, соматическая, и именно в силу обращения к этому процессу первичного познания может произойти патологическое изменение». Далее Менегетти утверждает положения еще более революционные: «Онтопсихология расценивает все болезни как психосоматические. Все хронические заболевания, в том числе так называемые неизлечимые (к примеру, рак, наркотическая зависимость и СПИД), имеют исключительно психическое происхождение. Они исчезают (выделено мной. – А.Б .) после вмешательства в причинность психической деятельности». Таким образом, по Менегетти, соматические и психические процессы – суть одно и то же и каждому соматическому изъяну соответствует зеркально отраженный изъян психический, воздействуя на который можно добиться излечения любых соматических расстройств. Мы остановились на данных концепциях только для того, чтобы еще раз подчеркнуть формат сегодняшнего обсуждения проблемы – клинико‑психологические аспекты психосоматических отношений.

Представления в психосоматической медицине, близкие к теории Ф. Александера, наибольшим влиянием пользовались в 1930–1950‑е годы. Многие данные, опубликованные в ранней литературе психосоматического направления, были, как оказалось, основаны на результатах некорректно проведенных исследований. Так, при отборе больных для последующего наблюдения допускалась предвзятость (особенно это касалось пациентов, направляемых терапевтом на консультацию к психиатру); зачастую не было контрольных групп; использовались субъективные и нестандартизированные подходы к психологической оценке. К тому же большинство подобных методов исследования были ретроспективными, т. е. клиницист, обследуя пациентов с уже развившимся соматическим заболеванием, пытался установить, предшествовали ли его началу определенные эмоциональные конфликты или стрессовые события, а также наблюдались ли в преморбидной личности больного соответствующие характерные черты.

Ряд психоаналитически ориентированных исследователей пошли другим путем и начали поиски общих типологических проявлений, свойственных большинству больных с психосоматической симптоматикой. Классические психосоматические работы характерологического направления принадлежат американскому врачу Флеренс Данбер. Она описала личность, склонную к кардиальным жалобам и развитию инфаркта миокарда. Такие люди описываются как выдержанные, способные к последовательной, целенаправленной деятельности и могущие отказаться от непосредственного удовлетворения своих потребностей ради достижения отдаленной цели. Им свойственны честолюбие, ориентация на профессиональную деятельность, склонность к соревновательности и соперничеству. Спешка, нетерпение, беспокойство, постоянно напряженная лицевая мускулатура, чувство ответственности характерны для будущих «инфарктников». Эти люди больше ориентированы на карьеру и социальный успех, нежели на внутренний и семейный мир. Угрожаемое инфарктом поведение было обозначено как поведение типа А, ему противопоставлено поведение типа В, которое занимает противоположный полюс. Этим людям свойственны импульсивность, неупорядоченный образ жизни, отсутствие прогноза своих действий, склонность к спонтанным побуждениям и сниженный контроль агрессивности. Данный тип был охарактеризован как «личность, склонная к несчастьям», поскольку у многих из них отмечались в течение жизни повторные несчастные случаи. Психоаналитически это истолковывалось как проявление тенденции к самонаказанию, исходящей из неосознанного чувства вины. Вместе с тем вопрос о специфичности поведенческих типов остается до сих пор открытым. По‑видимому, поведенческие типы можно расценивать только как факторы риска, которые лишь повышают вероятность возникновения заболевания, но не являются его непосредственной причиной.

В определенной степени обсуждаемая с 1970‑х годов модель алекситимии является современной версией концепции типологии личности. Термин «алекситимия» (от греч. lexis – речь; thymos – душа, настроение, чувство) означает затруднения субъекта в передаче, психологическом описании своих внутренних эмоциональных состояний. С начала 1950‑х годов многие исследователи обратили внимание, что больные с «психосоматической» (в понимании Александера Ф.) симптоматикой по своей психологической структуре отличаются от пациентов с неврозами и здоровых людей. Были выявлены ограниченная способность психосоматических пациентов воспринимать чувства и трудности в вербализации внутренних переживаний, что отличает их от невротиков, которые обычно готовы рассказать о своих противоречивых переживаниях. Психосоматические больные в отличие от невротиков часто хорошо адаптированы в своем социальном окружении и могут годами демонстрировать себе, своим близким и врачам состояние удовлетворенности и отсутствие проблем. Для этих людей язык органов – боль является, по выражению одного из немецких исследователей, «будильником в их ненарушенном мире». Для объяснения феномена алекситимии выдвигались различные гипотезы, наиболее распространенными из которых являются психодинамическая и социально‑психологическая. Согласно первой, у этих больных имеет место «первично‑застревающее» на более ранней стадии развитие с регрессией своего Я на примитивный защитный уровень и с агрессивными и аутоагрессивными тенденциями в виде соматизации (разумеется, без объяснения ее физиологических механизмов). Согласно второй гипотезе, алекситимия формируется семейной средой, в которой не принято выражать свои чувства. Эта позиция может затем углубляться по мере многолетнего следования общественным нормам и интерпретируется как феномен типичного приспособления к западному индустриальному обществу. Однако клиническое значение феномена алекситимии до сих пор оспаривается. Несмотря на то что алекситимию выявляют у многих (хотя и не у всех) психосоматических больных, она обнаруживается у не меньшего числа больных с неврозами и здоровых людей. Поэтому более правильно говорить о том, что алекситимическая структура личности представляет собой неспецифический фактор риска, который может взаимодействовать с другими (специфическими и неспецифическими) факторами. Вместе с тем диагностика алекситимии широко используется в настоящее время в психосоматических исследованиях. Для этого применяется Торонтская алекситимическая шкала, переведенная и адаптированная в Санкт‑Петербургском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева.

Таким образом, классические концепции психосоматической медицины на сегодняшний день имеют скорее историческое значение, поскольку не удалось обнаружить достоверных корреляций между бессознательными конфликтами, социально‑стрессовыми воздействиями, типологией личности и характером хронических соматических расстройств. Современные направления в изучении психосоматических отношений постепенно концентрируются на изучении, говоря словами К. Ясперса, «слоя психофизиологических отношений, в которых можно обнаружить сопряженность физических и психических процессов», т. е. на сфере нейрогуморальной регуляции.

Большое влияние на развитие психосоматических исследований оказала концепция стресса, которая явилась действенным мостом между физиологией, с одной стороны, и психологией и психоанализом – с другой. Как известно, под стрессом Г. Селье понимал совокупность всех неспецифических изменений, возникающих под влиянием любых сильных воздействий и сопровождающихся перестройкой защитных систем организма. Во всех случаях подобных воздействий в организме, как правило, возникает стереотипная реакция в виде учащения пульса, увеличения артериального давления, повышения в крови содержания гидрокортизона и т. д. В дальнейшем исследователи включили в понятие стресса реакции, вызываемые в организме различными психологическими раздражителями, и наряду с термином «стресс» стали все чаще применять такие понятия, как психологический или эмоциональный стресс. Однако природа психологического стрессора и особенности его влияния на организм совершенно иные, нежели у стрессоров физиологического происхождения. Во‑первых, один и тот же психологический фактор может вызвать у различных людей совершенно разные психосоматические последствия. Психогенный фактор воздействует на личность человека, и степень его патогенности (т. е. повреждающий потенциал) зависит от зрелости личностных механизмов, с которыми он взаимодействует. Если человек преодолевает сложную жизненную ситуацию, справляется с ней путем мобилизации и целенаправленной деятельности, то негативные психосоматические последствия не развиваются. Если же стрессогенная ситуация предъявляет человеку требования, которые воспринимаются им как превосходящие его возможности в их преодолении, это ведет к возможной декомпенсации состояния с развитием тревожно‑депрессивных расстройств и вегетативных нарушений. Таким образом, фактор субъективного восприятия стрессогенной ситуации часто играет решающую роль в степени ее патогенного воздействия на личность. Было множество попыток классификации психологических стрессоров. Так, в англоязычных странах длительное время использовалась шкала социальной адаптации Холмса, в которой были перечислены наиболее распространенные жизненные стрессогенные ситуации. При этом важными факторами, определяющими тяжесть состояния больного, являются число и значимость психосоциальных стрессов в его жизни. Чем больше стрессов обрушивается на человека в одно и то же время, тем сильнее их влияние на его способность к адаптации. Согласно указанной шкале, из включающего 43 пункта перечня жизненных событий, вызывающих психосоциальный стресс, первые пять позиций (по относительной степени важности) занимают: смерть супруга, развод, распад семьи, тюремное заключение, смерть близкого члена семьи, а на двадцатом месте – долг свыше 10 000 долларов. Разумеется, как показывает этот пример, патогенность многих социально‑психологических факторов зависит от конкретных социально‑экономических условий.

Закономерно возникает вопрос и о личностных механизмах, способствующих или препятствующих преодолению психологического стресса. Со времен З. Фрейда нам известно деление психики на сознание и бессознательное, соответственно механизмы преодоления стресса подразделяются на осознанные (или полуосознанные) и бессознательные. К первым относятся копинг‑механизмы, или механизмы совладания. Под ними подразумеваются формы преодоления стрессовых ситуаций, проблем, порожденных, как правило, либо соматическим заболеванием, либо внешними, субъективно сложными обстоятельствами. Эти механизмы определяют успешную или неуспешную адаптацию человека в новой, субъективно сложной ситуации. Изучение копинг‑механизмов (КМ) было тесно связано с исследованиями психологического стресса. Лазарус определял КМ как стратегии действий, предпринимаемые человеком в ситуации психологической угрозы, в частности, в условиях приспособления к болезни как угрозе физическому, личностному и социальному благополучию. Поскольку КМ – это активная стратегия преодоления ситуации, то соответственно данные механизмы могут проявляться в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах функционирования личности. В когнитивной сфере – это отвлечение или переключение мыслей на другие, «более важные» темы; принятие ситуации как чего‑то неизбежного, проявление своего рода философии стоицизма, смирения; снижение серьезности создавшейся ситуации с помощью юмора, иронии; проблемный анализ сложившейся ситуации, обдумывание стратегий своего поведения; сравнение себя с другими, находящимися в относительно худшем положении; придание личностного смысла создавшейся ситуации, например, отношение к сложившейся ситуации как к вызову судьбы или проверке стойкости духа. В эмоциональной сфере возможны два варианта – либо отреагирование отрицательных эмоций в разумной, приемлемой форме, либо их подавление с сохранением самообладания, самоконтроля. В поведенческой сфере возможны отвлечение – обращение к какой‑либо деятельности; проявления альтруизма – забота о других, когда собственные потребности отодвигаются на второй план; активная защита – встречи с адвокатами, написание жалоб, ходатайств и т. д.; активный поиск эмоциональной поддержки – стремление быть выслушанным, встретить содействие и понимание.

Ко второй группе механизмов (бессознательных) относятся механизмы психологических защит (МПЗ), представления о которых первоначально формировались в рамках психоанализа, а в дальнейшем были интегрированы различными течениями психологии и психотерапии. МПЗ стали рассматриваться уже вне рамок психоаналитической теории как важнейшая форма реагирования индивида на психическую травму, которая направлена на смягчение патогенного действия психогении, снижение личностной тревоги и восстановление психологического гомеостаза. Действие МПЗ двояко: с одной стороны, это механизм адаптации, с другой – при односторонности, бедности психологической защиты, значительном изменении ее количественных характеристик она может сыграть патогенную роль и преобразовать высокую тревогу в психопатологический симптом. Разница в том, что у зрелой личности МПЗ, срабатывая при воздействии психогении и гася ее патогенное воздействие, уступают место копинг‑механизмам, или механизмам совладания, т. е. конструктивным стратегиям, направленным на преодоление ситуации. У личностей незрелых происходит «застревание» на данных бессознательных механизмах и их количественное нарастание, что может привести к дезадаптации личности и развитию психического расстройства. Таким образом, длительность действия психологических защит может быть различной – от мгновения до периода времени, сравнимого с длительностью жизни человека. К наиболее известным МПЗ относятся вытеснение, отрицание, проекция, регрессия, рационализация, интеллектуализация и некоторые другие. Я не буду здесь останавливаться на каждом из этих механизмов, поскольку они подробно описаны в психологической литературе и специалисты‑психологи, как правило, хорошо в этом вопросе ориентированы. Необходимо сказать лишь о том, что психологический механизм соматизации (он же конверсионный), к которому мы еще будем возвращаться, в широком, не психоаналитическом, смысле можно рассматривать как один из частных механизмов психологических защит. Действительно, соматизация, бегство в болезнь являются хотя и не вполне зрелыми, но социально приемлемыми механизмами адаптации, поскольку снимают с субъекта часть социальных обязанностей и дают определенные льготы.

В некоторых классификациях объединяют в единое целое копинг‑механизмы и механизмы психологических защит. Это объединение целесообразно с практической точки зрения при целостном рассмотрении механизмов приспособления личности. В то же время копинг‑механизмы и механизмы психологических защит имеют определенные качественные различия. Во‑первых, копинг‑механизмы – это осознанные или полуосознанные механизмы в отличие от механизмов психологических защит, которые носят бессознательный характер. Во‑вторых, копинг‑механизмы направлены на изменение ситуации, преодоление ее в отличие от механизмов психологических защит, которые трансформируют собственное Я. Таким образом, если КМ – это активные, гибкие, конструктивные стратегии, то МПЗ – пассивные, ригидные и дезадаптивные и представляют собой не стратегии преодоления, а стратегии ухода, бегства от разрешения ситуации. Необходимо пояснить, что и КМ и МПЗ присущи каждому человеку и сопровождают его на протяжении всей жизни, проявляясь в повседневной деятельности. Однако их пропорция может быть различной. У зрелых, гармоничных личностей преобладают механизмы совладания, у незрелых, дисгармоничных, инфантильных – механизмы психологических защит. Необходимо отметить, что КМ, так же как и МПЗ, – это стратегии, направленные на снижение степени патогенного воздействия психогении на личность и в конечном счете на снижение личностной тревоги.

Таким образом, психологический стресс, преломляясь через психосоматическую сферу человека, приобретает две равноценные составляющие – сдвиги в регуляторных гомеостатических системах организма на биологическом уровне и изменения в гомеостатических психологических системах. Изменения в обеих регуляторных системах (биологической и психологической) могут патологизироваться. При этом объективно наблюдаемые изменения в соматической сфере под влиянием психогенных факторов можно обозначить как собственно психосоматические, а психогенно‑стрессовые психические расстройства будут включать в себя в том числе и патологические изменения в области «телесного Я», т. е. соматоформные проявления. Действительно, телесный Я‑образ является важной для каждой личности подструктурой самосознания, которая, с одной стороны, активно защищается от фрустрирующих воздействий, а с другой – практически всегда вовлекается в патологический процесс при развитии психического расстройства.

Влияние соматической сферы на психику. В рамках этого направления можно выделить два аспекта. Первый – это влияние на психику соматических заболеваний, непосредственно меняющих соматический гоместаз и затрагивающих центральную нервную систему. Наиболее типичный пример – сосудистые заболевания головного мозга. Атеросклероз влияет на метаболические процессы в центральной нервной системе, и в результате возможен широкий спектр психопатологических расстройств – от неврозоподобных состояний до сосудистого слабоумия и функциональных психозов. Другой пример – онкологические заболевания на своей терминальной стадии, когда имеются массивная раковая интоксикация, глубокая астения с элементами нарушенного сознания, возможны метастазы в мозг с соответствующей неврологической и психопатологической симптоматикой. Иногда этот раздел учения о соматогенных расстройствах обозначают как «соматопсихиатрию». Таким образом, это область компетенции психиатров, которая для медицинских психологов большого интереса не представляет. Второй аспект – это различные реакции личности на хронические или острые соматические заболевания. Здесь имеется два уровня явлений, первый – психологический, т. е. психологические особенности отношения личности к болезни. Это направление получило развитие в медицинской психологии в рамках концепции «внутренней картины болезни». Второй уровень явлений – это клинико‑психопатологические феномены, т. е. психогенные расстройства как следствие реакции личности на болезнь. Эти влияния – соматическая болезнь как соматогения, т. е. как органический фактор, и соматическая болезнь как психогения, т. е. как психогенный фактор, – могут сочетаться. Например, на начальном, диагностическом этапе онкологических заболеваний, когда пациент впервые узнает о своем диагнозе, развивающиеся у него психические расстройства имеют исключительно психогенную природу. В дальнейшем, на терминальных стадиях могут уже присоединяться расстройства соматогенные. Необходимо отметить, что психосоматические аспекты можно найти везде, где имеется взаимовлияние и наложение соматических и психических проблем. Например, психосоматические аспекты хирургических вмешательств, гемодиализа (искусственной почки), где присутствует и психогенная и биологическая травматизация. Я не буду говорить о функциональных психозах (соматогенных психических расстройствах), как уже указывалось, это компетенция психиатров. Несколько слов о «внутренней картине болезни» (ВКБ). Это понятие ввел отечественный терапевт Р.А. Лурия, отец известного нейропсихолога А.Р. Лурия, ученика Л.С. Выготского. Под ВКБ понимается вся совокупность ощущений, представлений и переживаний пациента по поводу своего заболевания. Можно утверждать, что любое хроническое соматическое заболевание оказывает влияние на психику человека, даже если при этом у него не отмечается каких‑либо клинически очерченных психических нарушений. Результаты многочисленных клинико‑психологических исследований, посвященных изучению ВКБ при различных соматических заболеваниях, обобщены в монографии В.В. Николаевой. Согласно указанному автору, ВКБ охватывает разнообразные стороны субъективного восприятия заболевания. Это сложное структурированное образование включает по крайней мере четыре уровня психического отражения болезни в психике заболевшего. Первый уровень – чувственный, уровень ощущений. Второй уровень – эмоциональный, связан с различными видами реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия. Третий уровень – интеллектуальный, включает представления, знание больного о своем заболевании, размышления о его причинах и возможных последствиях. Четвертый уровень – мотивационный, связанный с определенным отношением больного к своему заболеванию, с изменением поведения и образа жизни в условиях болезни и актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья. В последнее десятилетие в трудах клиницистов и психологов, работающих преимущественно в стенах Санкт‑Петербургского научно‑исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, часто также используется понятие «отношение к болезни» (Кабанов М.М. и др.). Это мотивируется тем, что данное понятие более обосновано с позиций теории личности как системы отношений, разработанной в свое время выдающимся отечественным ученым В.Н. Мясищевым. Изучение ВКБ, личностных реакций и соматогенных влияний на психику при различных соматических заболеваниях – тема неисчерпаемая. Очевидно, что, например, модель ВКБ при ревматоидном артрите, типичная для данной категории больных, а также спектр наблюдающихся у них психических расстройств будут отличаться от таковых при, скажем, гипертонической болезни или красной волчанке. Важное место в изучении ВКБ (так же, как и в изучении психологического стресса в целом) занимает выявление стратегий преодоления или приспособления пациента к своему заболеванию, т. е. копинг‑механизмов и механизмов психологических защит, о чем уже говорилось выше.

Расстройства в сфере соматопсихики . В психологии, философии при рассмотрении различных аспектов физического бытия человека используются такие базисные понятия, как «телесность», «образ тела», «образ физического Я». Множество работ посвящено психологическим, феноменологическим, социологическим, культурологическим аспектам человеческой телесности. В отечественной науке данное направление длительное время табуировалось по понятным причинам – в нем присутствует много точек пересечения с психоанализом, есть и иные аспекты, освещение которых не приветствовалось по идеологическим мотивам. В последнее десятилетие в отечественной психологии также появились крупные работы в рамках данного направления, достаточно упомянуть фундаментальную монографию А.Ш. Тхостова «Психология телесности», изданную в 2002 г. Как отмечает Мосс, «три измерения человеческой телесности – физиологическое, социологическое, психологическое – не только сосуществуют, но и образуют уникальное взаимодействие физического, социального и индивидуального в человеческом теле как посреднике их существования». Таким образом, телесная организация человека заключает в себе определенное противоречие: являясь для самого человека его собственным телом, оно несет в себе иное, социальное качество. Вместе с тем социальный аспект относится прежде всего к внешней телесности, к внешнему облику человека и телесным аспектам его социального функционирования. Внутренняя телесность человека, т. е. область интероцептивных восприятий и ощущений, связанных с состоянием и функционированием внутренних органов и тканей, имеет иную феноменологию – она лишена социального аспекта, субъективный внутренний телесный опыт является достоянием лишь данного конкретного человека и не сопоставим с телесным опытом других людей. Таким образом, внешняя телесность человека, являясь его собственным достоянием, в равной степени относится и к внешнему, объективному миру, доступному для наблюдения всеми людьми. Внутрителесные переживания наряду с интрапсихическими процессами относятся к его внутреннему, приватному миру, а перевод значений из внутреннего мира человека во внешний возможен либо путем вербализации внутрителесных переживаний и ментальных процессов, либо через внешнюю телесность – экспрессивными проявлениями в двигательной сфере, области произвольной нервной регуляции. Приоритет в выделении клинико‑психологического аспекта телесности человека принадлежит выдающемуся немецкому психиатру Вернике, который подразделил содержательные элементы психики на осознание внешнего мира (аллопсихические элементы), осознание собственной телесности (соматопсихические элементы) и осознание собственной личности (аутопсихические элементы). В настоящее время в психиатрической литературе отсутствует четкая систематика основных механизмов формирования соматоформных расстройств (т. е. патологических телесных перцепций и представлений, лишенных реальной соматической основы), поэтому их выделение является актуальным для психиатрической науки и практики.

Современная концепция соматоформных расстройств непосредственно связана с известными работами ученых Вашингтонского университета (медицинской школы) Сент‑Луис (St. Loius) С.Б. Гьюза, М. Перли, Р.А. Вудрафа, П.Д. Клаутона, С.Р. Клонингера. Ими было предложено различать конверсионные расстройства, истерическую личность и истерию, которую они в дальнейшем обозначили как синдром Брике. По определению этих исследователей, синдром Брике – это полисимптоматическое расстройство, начинающееся до 35 лет, преимущественно у женщин, характеризующееся хроническим или рекуррентным течением, сложной и драматической историей болезни и включающее различные классы симптомов, болевые, тревожные, гастроинтестицинальные, дизурические, сексуальные и эндокринные (нарушения менструального цикла), показатели семейной дезадаптации, нервозность и расстройства настроения. С.Б. Гьюз в 1970 г. в связи с тем, что диагноз «истерия» носит стигматизирующий характер, предложил переименовать истерию в «синдром Брике» (Briquet’s syndrome).

Таким образом, более мягкие истерические расстройства с проекцией представлений (телесных фантазий) в сферу внутренней телесности оказались, по феноменологическому принципу, выделенными в самостоятельную диагностическую рубрику и, по этическим соображениям, переименованы в «синдром Брике», а затем в «соматизированное расстройство», став головной диагностической рубрикой кластера соматоформных расстройств в DSM‑IV и ICD‑10. Однако истерические расстройства с проекцией бессознательных телесных представлений в двигательную сферу, область внешней телесности (которые в настоящее время встречаются крайне редко вследствие патоморфоза истерических расстройств) и с проекцией представлений, фантазий в сферу телесности внутренней отличаются лишь «точкой приложения» и представляют собой разновидности одного механизма – конверсионного. Ограничение в современных классификациях понятием «конверсия» лишь расстройств в сфере внешней телесности связано также с большей клинической четкостью этих нарушений.

Разумеется, существуют отличия в клинических проявлениях психических расстройств с разной направленностью (интенцией) бессознательных телесных фантазий. Если проекция представлений в область внешней телесности может сопровождаться псевдоневрологическими расстройствами (двигательными и проч.), то проекция телесных фантазий в область телесности внутренней, область непроизвольной нервной регуляции, не служит непосредственной причиной объективных сомато‑вегетативных нарушений (хотя может на них накладываться).

Прежде чем рассмотреть механизмы формирования необоснованных соматических жалоб, т. е. соматоформных симптомов при ипохондрических состояниях, необходимо кратко остановиться на самом понятии ипохондрии. Не вполне определенное место ипохондрии среди психических заболеваний вызвало множество попыток ее классификации и создания четких диагностических критериев. В настоящее время можно выделить два основных подхода к определению ипохондрии: ипохондрия – психическое расстройство, выступающее в качестве самостоятельного синдрома, ипохондрия – метасиндромальное образование.

Представители метасиндромальной концепции (Фильц А.О., Смулевич А.Б. и др.) относят ипохондрию к расстройствам, лишенным собственной психопатологической структуры и принимающим форму того синдрома, в рамках которого выступают.

Как отмечает С.Л. Рубинштейн, в чувствительности, сенсорике существуют два неразрывных компонента – аффективный и собственно перцептивный, созерцательный, причем аффективный компонент преобладает в видах чувствительности, отражающих состояние внутренней среды организма. В то же время внутренние органические ощущения в норме не находятся постоянно в фокусе сознания и осознаются в тех случаях, когда само тело превращается в объект познания. Таким образом, находящиеся в норме на периферии сознания соматические ощущения могут приковывать внимание и занимать доминирующее место в сознании человека в том случае, если они приобретают для него повышенную значимость и аффективную окрашенность. Данный механизм формирования соматоформных симптомов (поиск, преувеличение и интерпретация реальных соматических ощущений) можно обозначить как «гиперцептивный», а сами подобные преувеличенные ощущения – как «гиперцепции». Но сама ипохондрическая фиксация, как рефлексивное, метасиндромальное образование, может сочетаться и с другими механизмами симптомообразования соматоформных расстройств, при которых формируются соматические перцепции, не соответствующие реальной интероцептивной импульсации (подобные ощущения можно обозначить как «дисцепции»). К подобным механизмам можно отнести остальные три, описанные в данном разделе.

Соматовегетативный симптомокомплекс входит в число облигатных характеристик депрессии. Согласно DSM‑IV, ICD‑10, при тревожных и депрессивных расстройствах отмечаются общие патологические симптомы: расстройства сна, нарушения аппетита, трудности концентрации внимания, раздражительность, утомляемость, упадок сил. Помимо перечисленных симптомов, общими являются также неспецифические соматические жалобы: учащение пульса и другие признаки психомоторной и вегетативной гиперактивности, нарушения дыхания, тремор, дрожь, потливость, приливы жара или холода, слабость, дурнота, головокружение, эпигастральный дискомфорт, хроническая или рекуррентная ноющая боль, не имеющая соматической основы. Таким образом, соматовегетативный симптомокомплекс при тревожно‑депрессивных расстройствах включает в себя две равнозначные составляющие: субъективные соматические ощущения пациента, не имеющие реальной соматической основы, т. е. «соматоформные», по современной терминологии, и объективно выявляемые сдвиги в области витальных функций организма и вегетативной регуляции.

Для понимания механизма формирования соматоформных проявлений при тревожно‑депрессивных расстройствах необходимо указать на неотделимость внутренних органических ощущений от аффективного компонента. Как указывал С.Л. Рубинштейн, чувственную основу настроения (понимаемого как общее эмоциональное состояние личности) «образуют органическое самочувствие, тонус жизнедеятельности организма и те разлитые, слаболокализованные органические ощущения (интроцептивной чувствительности), которые исходят от внутренних органов». Таким образом, вполне объяснимым представляется тот факт, что при расстройствах эмоций болезненно изменяются и интимно связанные с ними чувственный (ощущенческий) и когнитивный компоненты, что проявляется в виде негативно окрашенных, сенсорно структурированных образных телесных представлений, способных занимать доминирующее место в сознании. То есть происходит своеобразная проекция аффективных расстройств в сферу «соматопсихики».

Клинические наблюдения за лицами, перенесшими катастрофические стрессовые события, показали, что у пострадавших развивались длительные психические нарушения полиморфного характера с утратой обычной эмоциональности, навязчивыми и угнетающими воспоминаниями, повышенной возбудимостью и раздражительностью, повторяющимися ночными кошмарами и психосоматическими расстройствами (под которыми следует подразумевать как объективно выявляемые соматовегетативные дисфункции, так и функциональные соматические жалобы, не имеющие объективной соматической основы, т. е. соматоформные расстройства).

Данный синдром получил название «посттравматического стрессового расстройства» (ПТСР) и выделен в современных классификациях в самостоятельную диагностическую категорию. Наиболее ярким клиническим проявлением ПТСР являются стойкие повторные переживания травмирующего события, которые обычно обозначают как «навязчивые реминисценции». Таким образом, комплекс навязчивых воспоминаний при ПТСР становится для пациента самостоятельным психотравмирующим фактором, поскольку заставляет человека вновь и вновь переживать катастрофическое событие с соответствующими эмоциональными и вегетативными проявлениями, что в конечном итоге приводит к развитию аффективных и вегетативных расстройств и повышает уязвимость личности для дополнительных психогенных воздействий. Патогенетическая схема развития ПТСР приведена на рис. 2.

Рис. 2. Патогенетическая схема развития ПТСР

Как также указывают Каплан и Сэдок, повторные навязчивые воспоминания, помимо образов, мыслей и аффективных состояний, включают и ощущения, которые воссоздают патологические телесные перцепции, пережитые пациентом в перенесенной им стрессовой ситуации. Феноменологически реминисценции при ПТСР приближаются к эйдетическим (наглядным) образам памяти, которые, в свою очередь, представляют собой образования, промежуточные между представлениями и восприятиями.

Проявления эйдетизма возможны в сфере любых сенсорных анализаторов, хотя они наиболее изучены в области зрения. В то же время в сфере наиболее элементарных чувств, в частности, в сфере интеро– и проприоцептивных ощущений, эйдетические переживания не только возможны, но и представляют собой единственную форму воспроизведения пережитых в прошлом сильных, отрицательно аффективно окрашенных ощущений. Следовательно, спонтанно возникающие, яркие чувственные (эйдетические) представления, тесно связанные с аффективной памятью, можно считать одним из механизмов образования соматоформной симптоматики наряду с другими механизмами: конверсионным, проекцией тревожно‑депрессивных расстройств в сферу «соматопсихики» и ипохондрической фиксацией (гиперцептивным). Все четыре указанных механизма могут тесно переплетаться между собой в конкретных клинических наблюдениях. Так, согласно результатам наших исследований (была исследована большая группа лиц, находившихся в условиях длительной психотравмирующей ситуации, преимущественно в судебно‑психиатрическом стационаре), наибольшая интенсивность соматических жалоб отмечалась в тех случаях, когда навязчивые реминисценции и тревожные руминации, тематически связанные с правонарушением и актуальной судебно‑следственной ситуацией и феноменологически близкие к клинической картине ПТСР, сочетались с очерченными аффективными расстройствами. В то же время имелся ряд наблюдений, когда у пациентов с выраженными соматоформными симптомами отмечались незначительные аффективные нарушения при отсутствии конверсионных и ипохондрических механизмов и решающую роль в формировании имевшейся соматоформной симптоматики играли именно эйдетические чувственные представления, непосредственно спаянные с аффективно‑идеаторными комплексами навязчивых воспоминаний.

Таким образом, мы рассмотрели, точнее, обозначили основные медико‑психологические аспекты психосоматических отношений. Разумеется, психические и соматические процессы и расстройства далеко не всегда оказывают очевидное влияние друг на друга и можно найти множество примеров, когда у одного человека соматические и психические заболевания сосуществуют, развиваясь каждое по своим биологическим закономерностям – например, язвенная болезнь желудка и шизофрения. Позволю себе высказать предположение, что наука в настоящее время находится лишь на пороге познания в области психосоматики. Как отмечает Шибутани, «рост научного знания есть накапливаемое движение, начинающееся со здравого смысла и становящееся все более достоверным по мере прогрессирующего освобождения от ошибок». Очевидно, что суждением здравого смысла в отношении психосоматических связей может являться идея о неотделимости здоровья тела от здоровья души. Этот тезис настолько очевиден, что высказывался еще в античные времена, в частности, в сочинениях Платона, однако и сейчас данное положение остается едва ли не единственной аксиомой психосоматической медицины.