После переходного периода у части лиц, перенесших острую реакцию на стресс, развивается посттравматическое стрессовое расстройство.

В настоящее время полагают, что иногда ПТСР возникает после острой реакции на стресс. Однако ПТСР может развиваться и у лиц, которые после ЧС не обнаруживали никаких психических расстройств (в этих случаях ПТСР рассматривается как отставленная реакция на происшедшее событие). Несколько реже ПТСР возникает у лиц вслед за повторной незначительной психической травмой.

Прежде чем перейти к обсуждению расстройств, возникающих при ПТСР, следует сказать, что после ЧС у пострадавших формируется мнение о «малозащищенности (малоценности) человеческой жизни и ее благополучия».

Для ПТСР в первую очередь характерно обострение инстинкта самосохранения, при котором имеет место увеличение и сохранение постоянно повышенного внутреннего психоэмоционального напряжения (возбуждения). Его целью является поддержание постоянно функционирующего механизма сличения (фильтрации) поступающих наружных стимулов со стимулами, которые запечатлелись в сознании как признаки ЧС.

Повышенное внутреннее психоэмоциональное напряжение проявляется в сверхвигильности (чрезмерной бдительности). Отмечаются чрезмерная концентрация внимания (гиперпрозексия) и возрастание устойчивости (помехоустойчивости) внимания к объектам и ситуациям, которые индивид расценивает как угрожающие. Одновременно обнаруживаются затруднение концентрации внимания на других объектах и рассеянность. Имеет также место сужение объема внимания (снижение способности удерживать в кругу произвольной целенаправленной деятельности большого числа представлений и затруднения свободно ими оперировать). Следует также отметить, что чрезмерное повышение внимания к внешним раздражителям (структуре внешнего поля) происходит за счет редукции внимания к структуре внутреннего поля субъекта и затруднений переключения внимания.

Одним из значимых проявлений ПТСР являются расстройства, которые субъективно воспринимаются как разнообразные нарушения памяти (затруднения запоминания, удерживания в памяти той или иной информации и воспроизведения). Эти расстройства на самом деле не связаны с истинными нарушениями различных функций памяти, а вызваны в первую очередь затруднением концентрации внимания на фактах, не имеющих прямого отношения к травматическому событию и угрозе повторного ее возникновения. Вместе с тем пострадавшие не могут вспомнить важные аспекты травматического события, что обусловлено нарушениями, имевшими место в стадии острой реакции на стресс.

Постоянно повышенное внутреннее психоэмоцинальное напряжение (возбуждение) поддерживает также и постоянную готовность индивида реагировать не только на реальную ЧС, но даже на проявления, которые в той или иной степени схожи с травматическим событием. Клинически это выражается в чрезмерной реакции испуга (пугливости). Помимо этого, события, которые символизируют имевшее место ЧС и/или напоминают о нем (посещение могилы усопшего на 9‑й и 40‑й дни после гибели и др.), вызывают субъективное ухудшение состояния, а при возникновении ситуации, которая в той или иной мере похожа на травматическое событие, индивид в большинстве случаев реагирует выраженной вазовегетативной реакцией (тахикардия, повышение артериального давления, выраженная потливость и т. д.).

Одновременно с вышеперечисленными расстройствами имеют также место непроизвольные (без чувства сделанности) воспоминания о наиболее ярких событиях, связанных с ЧС. В большинстве случаев эти воспоминания неприятны, тем не менее некоторые лица сами (усилием воли) «вызывают воспоминания о чрезвычайной ситуации», что, по их мнению, помогает пережить ее, и события, связанные с ней, становятся менее страшными (более обыденными).

У некоторых лиц с ПТСР временами могут возникать так называемые флешбеки – непроизвольные, очень яркие, живые представления о психотравмирующей ситуации. Иногда их трудно отличить от реальной действительности (эти состояния близки к синдромам помрачения сознания), и личность в момент переживания флешбека может проявить агрессию.

При ПТСР практически всегда выявляются нарушения сна. Затруднение засыпания, как отмечают пострадавшие, связано с наплывом неприятных воспоминаний о ЧС. Имеют также место частые ночные просыпания и ранние просыпания с чувством необоснованной тревоги («наверное, что‑то случилось»). Отмечаются также сновидения, непосредственно отражающие травматическое событие (иногда сновидения бывают настолько яркими и неприятными, что пострадавшие предпочитают не засыпать и дожидаться утра, «чтобы уснуть спокойно»).

У лиц с ПТСР имеют также место аффективные нарушения. В большинстве случаев преобладают пониженное настроение (субдепрессивный регистр), которое субъективно воспринимается как постоянное недовольство собой (и/или окружающей ситуацией), и с трудом сдерживаемая раздражительность.

Состояние постоянного внутреннего напряжения, в котором находится личность (в связи с обострением инстинкта самосохранения), затрудняет модуляцию аффекта – иногда пострадавшие не могут сдержать вспышки гнева даже по незначительному поводу. Хотя здесь же следует отметить, что вспышки гнева могут быть связаны (возможно, частично) с другими имеющими место расстройствами – такими, как затруднение (неспособность) адекватного восприятия эмоционального настроя и жестов окружающих. У пострадавших также наблюдается алекситимия (неспособность переводить в вербальный план переживаемые им самим и другими лицами эмоции). Пострадавшие также затрудняются понять и выразить такие эмоциональные полутона, как вежливый, мягкий отказ, настороженная благожелательность и т. д.

Одновременно с этим у лиц, страдающих ПТСР, имеют место эмоциональное безразличие, вялость, апатия, пропадает интерес к окружающей действительности, исчезает желание получать удовольствие (ангедония), стремление к узнаванию нового, неизведанного, а также снижение интереса к значимой ранее активности. Они, как правило, неохотно говорят о своем будущем и чаще всего воспринимают его пессимистически, не видя никаких перспектив.

Пострадавших раздражают большие компании (исключение составляют лишь лица, перенесшие тот же стресс), они предпочитают оставаться одни, однако через некоторое время их начинает угнетать одиночество и они начинают высказывать недовольство своим близким, упрекая их в невнимательности и черствости; при этом у них возникает чувство отчужденности и отдаления от других лиц.

Особо следует остановиться на повышенной внушаемости пострадавших. Они легко поддаются уговорам попытать счастья в азартных играх, начинают посещать казино и залы игровых автоматов. В последующем в части случаев азартные игры захватывают настолько, что пострадавшие становятся «игроманами» и, пытаясь отыграться, нередко проигрывают все, вплоть до пособия, выделяемого властями на приобретение нового жилья.

Как было сказано ранее, при ПТСР индивид постоянно находится в состоянии внутреннего напряжения, что, в свою очередь, снижает порог утомляемости. Чрезмерная утомляемость наряду с другими расстройствами (снижение настроения, нарушение концентрации внимания, субъективное ухудшение памяти) в конечном итоге ведет к снижению работоспособности. В частности, при решении тех или иных задач пострадавшие затрудняются выделить главную из них, при получении очередного задания не могут уловить его основной смысл, стремятся принятие ответственных решений переложить на других и т. д.

Следует особо подчеркнуть, что в большинстве случаев пострадавшие осознают («чувствуют») свое профессиональное снижение и по тем или иным причинам отказываются от предлагаемой работы («не интересна, не соответствует моему уровню и прежнему социальному положению, малооплачиваемая»), предпочитая получать лишь пособие по безработице, которое намного ниже, чем предлагаемая зарплата.

Обострение инстинкта самосохранения, помимо прочего, приводит к изменению повседневного поведения. Основу этих изменений, с одной стороны, составляют поведенческие акты, направленные на раннее распознавание ЧС, а с другой – меры предосторожности при возможном повторении травматической ситуации.

Меры предосторожности, которые предпринимаются личностью, определяются характером перенесенного стресса.

Лица, пережившие землетрясение, стремятся сидеть недалеко от двери или окна (чтобы при необходимости быстро покинуть помещение). Они часто смотрят на люстру или аквариум, чтобы определить, не начинается ли землетрясение, стараются сидеть на жестком стуле, так как мягкие сиденья смягчают толчок и тем самым затрудняют возможность уловить момент начала землетрясения.

Лица, перенесшие бомбардировки, войдя в помещение, сразу же зашторивают окна, осматривают комнату, заглядывают под кровать, стремясь определить, можно ли там спрятаться во время бомбежки.

Принимавшие участие в боевых действиях стремятся не садиться спиной к двери, а выбирают место, откуда можно наблюдать за всеми присутствующими.

Бывшие заложники, если они были захвачены на улице, стараются в одиночку не выходить на улицу и, наоборот, если захват произошел дома, – не оставаться одни в помещении.

У лиц, которые подверглись воздействию ЧС, может развиваться так называемая приобретенная беспомощность. В этом случае мысли пострадавших постоянно заняты тревожным ожиданием повторения ЧС, тех переживаний и того чувства беспомощности, которые они испытали. Это чувство беспомощности обычно затрудняет модуляцию глубины личностного вовлечения в контакт с окружающими. Различные звуки, запахи или ситуация могут легко стимулировать воспоминание событий, связанных с травмой, что и приводит к воспоминаниям о своей беспомощности.

Таким образом, у пострадавших при ЧС происходит снижение общего уровня функционирования личности. Однако в большинстве случаев они не воспринимают имеющиеся отклонения и жалобы как единое целое. Как правило, они полагают, что эти отклонения не выходят за пределы нормы и не требуют обращения к врачам. Более того, отклонения и жалобы большинство пострадавших рассматривают как естественную реакцию на повседневную жизнь и не связывают со случившимся.

Весьма интересным представляется вопрос об оценке пострадавшими той роли, которую сыграла в их жизни ЧС. В подавляющем большинстве случаев (даже если никто из близких не пострадал, материальный ущерб полностью компенсирован, а жилищные условия стали лучше) пострадавшие полагают, что ЧС повлияла на их судьбу в худшую сторону («перечеркнула перспективы»). Одновременно с этим происходит идеализация прошлого (недооцененных способностей и упущенных возможностей). Причем в большинстве случаев при природных ЧС (землетрясение, сели, оползни) пострадавшие не ищут виновных («Божья воля»), в то время как при антропогенных катастрофах появляется стремление «найти и наказать виновных». Хотя если окружающие (в том числе и пострадавший) к «воле Всевышнего» относят «все, что происходит под луной», т. е. не только природные, но и антропогенные чрезвычайные ситуации, происходит постепенная дезактуализация стремления найти виновных.

Вместе с тем некоторые пострадавшие (даже если они получили увечья) указывают, что ЧС в их жизни сыграла положительную роль. Отмечают, что у них произошла переоценка ценностей, они стали «по‑настоящему ценить жизнь человека». Свою жизнь после ЧС характеризуют как более открытую, в которой большое место занимает оказание помощи другим пострадавшим и больным. Кроме того, они часто подчеркивают, что после ЧС представители властей и микросоциальная среда проявили к ним заботу и оказали большую помощь, что и побудило их начать «общественную филантропическую деятельность».

Что касается динамики развития расстройств, то на первом этапе ПТСР личность погружается в мир переживаний, связанных с ЧС. Индивид как бы живет в мире, ситуации, измерении, которые имели место до ЧС. Он словно старается вернуть прошлую жизнь («вернуть все как было»), пытается разобраться в случившемся, ищет виновных и стремится определить степень своей вины в происшедшем. Однако если индивид пришел к выводу, что ЧС – «это воля Всевышнего», то в этих случаях не происходит формирования чувства вины.

Помимо психических расстройств, при ЧС имеют место и соматические отклонения. Как показывает опыт, примерно в половине случаев отмечается повышение как систолического, так и диастолического давления (на 20–40 мм рт. ст.). Отмечаемая гипертония сопровождается лишь учащением пульса и не сопровождается ухудшением психического или физического состояния.

После ЧС нередко обостряются или диагностируются впервые заболевания, носящие название психосоматозов (больших и малых), – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, холангиит, колит, запоры, бронхиальная астма и др.

У женщин детородного возраста после ЧС довольно часто наблюдаются преждевременные менструации (реже задержка), при ранних сроках беременности могут иметь место выкидыши. Среди сексологических нарушений наиболее часто отмечается снижение либидо и эрекции. Помимо этого, пострадавшие жалуются на похолодание и чувство покалывания в области ладоней, стоп, пальцев рук и ног. Нередки также жалобы на чрезмерную потливость конечностей и ухудшение роста ногтей (расслаивание и ломкость), волос, имеет также место гнездная аллопеция.

Со временем, если личности удается «переварить» воздействие ЧС, воспоминания о стрессовой ситуации становятся менее актуальными, индивид старается активно избегать даже разговоров о пережитом, дабы «не будить тяжелых воспоминаний». В этих случаях на первый план иногда выступают раздражительность, конфликтность и даже агрессивность.

Описанные выше типы реагирования главным образом возникают при ЧС, когда имеет место физическая (механическая) угроза. Когда же наблюдается воздействие химического, радиационного или иного фактора, клиническая картина приобретает иной характер и ее проявления зависят не только от вида стрессора, но и от предварительной оценки личностью тяжести последствий воздействия травматического события.