Поскольку в результате противоправных действий преступника у жертвы могут возникать не только телесные повреждения, но и психические расстройства, то важным аспектом экспертизы потерпевших является определение «вреда здоровью от повреждений, повлекших психические расстройства» (ПППР). Согласно ст. 111 УК РФ и «Правилам судебно‑медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью. Приложение № 2 к Приказу Минздрава РФ № 407 от 10.12.96 г.», под «вредом здоровью» понимают либо телесное повреждение (т. е. нарушение анатомической целостности органов и тканей или их физиологических функций), либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов: механических, физических, химических, биологических, психических. Тяжкий «вред здоровью от ПППР» является обстоятельством, отягчающим ответственность обвиняемого (ст. ст. 131, ч. 3, п. «б» 132 УК РФ). При этом психическое расстройство обязательно должно иметь прямую причинно‑следственную связь с противоправными действиями преступника, установление которой зачастую сопряжено с большими трудностями, особенно если жертвой является малолетний ребенок или подросток. Именно поэтому, как пишет С.Н. Шишков, в случае определения «вреда здоровью» особое значение приобретает проблема этиологии различных нарушений психики. Автор разделяет все психические расстройства на три группы. В первую входят те психические нарушения, которые по механизму своего возникновения не могут вызываться действиями человека (например, врожденное или старческое слабоумие), и поэтому их нельзя рассматривать в плане причинения вреда здоровью. Ко второй группе относятся психические расстройства, причины возникновения которых неизвестны (например, шизофрения). В таких случаях эксперты должны давать заключение о невозможности решить вопрос о причинно‑следственной связи между психическим расстройством у потерпевшего и совершенными в отношении него преступными действиями. В третью группу входят психические расстройства, способные вызываться действиями человека. К ним автор относит органические нарушения центральной нервной системы травматического генеза, интоксикационные психозы и психогении. Однако если первые два могут являться результатом телесного повреждения и должны рассматриваться как «вред здоровью», то при психогенных состояниях, по мнению автора, невозможно выявить причинно‑следственную связь и поэтому их нельзя трактовать как «следствие соматического нарушения» и «вред здоровью». То есть фактор психогении можно принимать во внимание «только при наличии механических, физических, химических или биологических факторов». Иных принципов по этому вопросу придерживаются судебные психиатры и судебные медики – Ю.Л. Метелица, Б.В. Шостакович, Т.П. Печерникова, Ю.П. Калинин, А.М. Карпов, которые считают, что психогенные состояния, возникающие в результате противоправных действий преступника, должны рассматриваться как «вред здоровью от ПППР». Такой подход согласуется с основными положениями психиатрии и современными международными классификациями, в которых психогении определены как «Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации». Многими исследователями (Фелинской Н.И., Иммерман К.Л., Парфентьевой О.В., Метелицей Ю.Л., Гурьевой В.А.) психогении описаны как тяжелые заболевания, которые нередко приобретают затяжной характер и вызывают постреактивные изменения личности. Кроме того, психогении отвечают и юридическим требованиям, поскольку являются результатом нарушений «физиологических функций» головного мозга (один из критериев телесного повреждения). Исследования Т.Б. Дмитриевой, А.О. Наумовича, Б.М. Когана, А.З. Дроздова свидетельствуют о том, что при психогенных состояниях выявляются определенные патофизиологические изменения, которые можно рассматривать как материальную основу и важно учитывать при назначении лечения.

Методология определения «вреда здоровью» состоит в единстве медицинского и юридического критериев. Оценка степени тяжести предполагает возможность квалификации тяжких, менее тяжких и легких повреждений и основывается на использовании следующих критериев: 1) «опасность для жизни в момент причинения»; 2) последствия повреждений, заключающиеся либо в стойкой утрате трудоспособности различной степени, либо в длительном или кратковременном расстройстве здоровья. Вначале должен решаться вопрос о возможности использования первого критерия, наличие которого является основанием для констатации тяжкого телесного повреждения. Если опасности для жизни в момент причинения повреждений не было, то анализируется возможность применения признака стойкой утраты трудоспособности, при этом облигатным условием является стойкий характер психической патологии, сформировавшейся под влиянием телесного повреждения, экспертная квалификация которого будет определяться степенью стойко утраченной трудоспособности. Реактивные психозы у потерпевших (протекающие не менее 4 недель) должны расцениваться как менее тяжкие телесные повреждения (Парфентьева О.В., Рачев И., Метелица Ю.Л., Шостакович Б.В.); соответственно менее длительные, но выраженные невротические состояния – как последствия легких телесных повреждений. Затяжные неврозы, постреактивные изменения личности и нарушения психосексуального развития следует приравнивать к хроническим психическим расстройствам и рассматривать как тяжкий «вред здоровью». Вместе с тем до настоящего времени проблема определения «вреда здоровью от ПППР» даже у взрослых потерпевших остается недостаточно разработанной и содержит довольно значительные противоречия, которые усугубились после введения в действие в 1997 г. УК РФ. Как разъясняет С.Н. Шишков, диагностика психического расстройства и установление причинно‑следственной связи с противоправными действиями входят в компетенцию психиатра‑эксперта, а установление степени тяжести вреда здоровью оп редел яе тся в зависи мости от его этиологи и: если психическое расстройство является самостоятельным проявлением «вреда здоровью» (например, психогенное состояние), то его тяжесть не дифференцируется и экспертиза остается однородной, судебно‑психиатрической. В случае если психическое расстройство является результатом иного вреда здоровью (например, черепно‑мозговой травмы), то тяжесть «вреда» оценивается судебными медиками в рамках комплексной судебной медико‑психиатрической экспертизы. Что касается определения «вреда здоровью» у малолетних и несовершеннолетних потерпевших, то в виктимологически ориентированных исследованиях имеются лишь общие рассуждения о вреде сексуального насилия для здоровья детей, а основной акцент делается на изучении клинических проявлений, терапии отдаленных последствий и реабилитации жертв насилия. Поэтому эта проблема нуждается в специальном изучении и разработке. В проведенных единичных исследованиях Н.Б. Морозовой, Т.А. Смирновой, Т.П. Печерниковой, не претендующих на ее полное решение, сформулированы общие принципы и положения при определении тяжести «вреда здоровью от ПППР» у малолетних и несовершеннолетних потерпевших от половых преступлений, специфика которых заключается в комплексном характере экспертного исследования на всем его протяжении, при котором диагностика психического расстройства (в том числе и сексуального) и установление причинной связи с полученной травмой (физической или психической) входят в компетенцию КСППЭ с участием сексолога (особенно при длительном инцесте). Диагностика психических расстройств должна учитывать возрастные особенности клинического оформления и эволютивной динамики – фактор дизонтогенеза, который может проявиться в виде нарушений психического или психосексуального развития через продолжительный период времени после сексуального насилия, что требует динамического подхода с ретроспективной, презентальной и прогностической экспертной оценкой «вреда здоровью от ПППР».

Система экспертных оценок тяжести «вреда здоровью от ПППР» должна строиться на единстве медицинского и юридического критериев. К медицинскому критерию следует относить широкий круг психических расстройств экзогенной природы. В первую очередь это последствия полученных в криминальной ситуации ЧМТ с различной клиникой и динамикой травматической болезни головного мозга (ТБГМ) и психогенные психические расстройства в виде: а) острой реакции на стресс с дезорганизацией психической деятельности и нарушением прогностических функций, когда потерпевшие в силу возникших суицидоопасных состояний могут совершать аутоагрессивные действия с тяжелыми последствиями для своего здоровья; б) различного рода психогенно обусловленных психических нарушений в рамках посттравматических стрессовых синдромов и расстройств адаптации. С точки зрения вреда здоровью необходимо рассмотреть расстройства психосексуального развития и половой идентификации, которые развиваются у потерпевших в результате пролонгированного сексуального насилия, а также интоксикационные расстройства различной тяжести и клинического оформления, возникающие вследствие применения преступником алкогольных напитков, лекарственных и токсических препаратов. Юридический критерий тяжести «вреда здоровью от ПППР» включает: а) «опасность для жизни» в момент причинения повреждений, б) «длительность расстройства здоровья», в) «выраженность и стойкость нарушений адаптации» (в отличие от «утраты трудоспособности» у взрослых). Определение тяжести «вреда здоровью от ПППР» производится в рамках комплексных СПЭ. Традиционно участие в таких СПЭ судебных медиков, констатирующих тяжесть «вреда здоровью» при ЧМТ. Вместе с тем разнообразие криминальных ситуаций и тех психических расстройств (психогенных, интоксикационных), возникновение которых имеет причинно‑следственную связь с сексуальным насилием, диктует необходимость совершенствования методологии СПЭ по определению тяжести «вреда здоровью от ПППР» и разработки стандартов.

В последние годы достаточно привычными стали комплексные психолого‑сексолого‑психиатрические экспертизы при освидетельствовании малолетних и несовершеннолетних потерпевших – жертв сексуального насилия, работа входящих в их состав экспертов весьма плодотворна, в том числе и при определении тяжести «вреда здоровью от ПППР». Помимо этого, при необходимости целесообразно привлечение и других специалистов: неврологов, нейрохирургов, наркологов, токсикологов. Заключение о тяжести «вреда здоровью от ПППР» следует выносить с учетом ретроспективной, презентальной и прогностической оценки психического состояния потерпевших только при достаточных объективных данных об их психическом здоровье до криминальной ситуации, о динамике ТБГМ либо психогенных психических расстройств, квалифицированной и комплексной диагностике глубины и тяжести повреждений на момент обследования. В таких случаях может быть целесообразна рекомендация повторного освидетельствования потерпевших после проведения необходимого лечения.

Хронический и стойкий характер психических расстройств, их необратимость, неблагоприятный прогноз в сочетании с полной дезадаптацией свидетельствуют о причинении «тяжкого вреда здоровью». Временный характер психических расстройств на срок более 3 недель, их обратимость, наличие признаков, указывающих на благоприятный прогноз при частичной дезадаптации, должны являться основанием для констатации «вреда здоровью средней тяжести». В случаях отсутствия дезадаптации, но при наличии нарушения здоровья на срок менее 3 недель психические расстройства можно расценить как «легкий вред здоровью». Использование предложенных принципов и алгоритма системы экспертных оценок тяжести «вреда здоровью от ПППР» позволит избежать экспертных ошибок и оптимизировать работу экспертных комиссий.

Рис. 3. Виктимное и судебно‑психиатрическое значение психических расстройств и возрастных особенностей

Таким образом, возрастные особенности детей и психические расстройства у несовершеннолетних и взрослых потерпевших не только влияют на их поведение в ходе агрессивных действий преступника и могут способствовать совершению преступления, но и имеют большое судебно‑психиатрическое и юридическое значение. Они, как показано на рис. 3, могут определять неспособность жертвы понимать характер и значение совершаемых с ней действий или оказывать сопротивление в криминальной ситуации (основание для констатации судом «беспомощного состояния» ), ограничивать способность таких лиц участвовать в судебно‑следственном процессе и исполнять процессуальные функции (главная из которых – право и обязанность давать показания ). Психические расстройства, возникающие у потерпевших в результате сексуального насилия, должны рассматриваться как «вред здоровью от ПППР».

Комплексные психолого‑психиатрическая и сексолого‑психолого‑психиатрическая экспертизы являются наиболее методологически верным и эффективным видом судебных экспертиз, особенно в отношении малолетних и несовершеннолетних потерпевших по половым преступлениям. В компетенцию психиатра‑эксперта входят выявление психических расстройств, их синдромальная и нозологическая квалификация, оценка психического состояния в различных юридически значимых ситуациях. К компетенции психолога‑эксперта относятся определение уровня психического развития, возрастных и личностных особенностей, анализ их эмоционального состояния в интересующие следствие периоды. Установление этапа психосексуального развития у потерпевших в препубертатном и пубертатном возрастах, выявление его отклонений от нормативных вариантов, а также определение сексуальных расстройств, возникших в результате насилия (особенно при длительном инцесте), – компетенция сексолога‑эксперта. К сфере совместной деятельности относится установление «функционального» диагноза и решение экспертных вопросов при наличии у потерпевших психических расстройств; в случае отсутствия таковых ответы на них являются прерогативой психолога‑эксперта. Таким образом, наряду с разграничением сфер компетенции психолога, психиатра и сексолога происходит интеграция их знаний с целью выработки совместного решения.