Общее понятие трансплантации представлено в преамбуле Закона о трансплантации, согласно которой трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан и должна осуществляться на основе соблюдения законодательства Российской Федерации и прав человека в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом, при этом интересы человека должны превалировать над интересами общества или науки. В соответствии с данным определением можно выделить ключевые признаки трансплантации:

- это вид медицинского вмешательства;

- относится только к органам и (или) тканям человека;

- является средством спасения жизни;

- цель - восстановление здоровья;

- подзаконный характер деятельности;

- гуманистическая направленность;

- при ее осуществлении интересы человека должны превалировать над интересами общества или науки.

В преамбуле Закона при определении его предмета регулирования указывается, что он опирается на современные достижения науки и медицинской практики, а также учитывает рекомендации Всемирной организации здравоохранения.

Слово "трансплантация" (позднелат. transplantatio, от transplanto - пересаживаю) означает пересадку органов и (или) тканей. Выделяют:

а) аллотрансплантацию (синонимы - аллогенная пересадка, гомотрансплантация, гомологическая пересадка) - это трансплантация между двумя особями одного и того же вида, типичная пересадка органа или ткани от человека к человеку;

б) изотрансплантацию (синоним - изогенная пересадка) - это трансплантация между идентичными близнецами или между животными, находящимися в таком близком кровном родстве, что их генетическое вещество, по сути дела, идентично (группы таких животных называют высокоинбредными линиями);

в) аутотрансплантацию - это пересадка ткани на одном и том же пациенте или животном, например перемещение кожи с бедра на место ожога;

г) ксенотрансплантацию (синоним - гетеротрансплантация) - это пересадка между двумя животными различных видов - от крысы к мыши или от бабуина к человеку <1>.

История трансплантологии черпает себя в далеких временах. Согласно апокрифам, в III в. святые Косма и Дамиан успешно пересадили ногу недавно умершего эфиопа своему пациенту. В помощь им ассистировали ангелы. Болонский хирург эпохи Возрождения Гаспар Тальякоцци (1545 - 1599 гг.), который с успехом делал аутотрансплантации кожи, еще в 1597 г. отмечал в своих работах, что при пересадке человеку фрагмента чужой кожи всегда происходит отторжение <1>. В 1865 г. Паулем Бертом была защищена первая диссертация по трансплантологии на тему "О трансплантации тканей у животных". Однако основные успехи произошли в XX в. В течение 1905 - 1906 гг. Алексис Каррелл создал технику сосудистого шва, носящую его имя, экспериментируя при этом с трансплантациями органов и даже конечностей. В 1912 г. он был удостоен Нобелевской премии. В 1902 г. австрийский исследователь Э. Ульман выполнил пересадку почки у животных. По-видимому, данные успехи сподвигнули на фантазии А. Беляева в произведении "Голова профессора Доуэля" и М. Булгакова, описывавшего успехи профессора Преображенского в бессмертном произведении "Собачье сердце".

Первую в мире операцию по трансплантации провел хирург Ю.Ю. Вороной (1895 - 1961 гг.) в г. Херсоне. 26-летней женщине 3 апреля 1933 г. была пересажена почка скончавшегося 60-летнего мужчины. Больная прожила с чужой почкой более двух суток. Одним из родоначальников мировой трансплантологии считается советский ученый Владимир Петрович Демихов (1916 - 1998 гг.) - биолог, физиолог, хирург-экспериментатор <1>. Еще в 1937 г., будучи студентом-третьекурсником МГУ, он сконструировал и собственными руками изготовил первое в мире искусственное сердце и вживил его собаке. В 1946 г. впервые в мире В.П. Демихов пересаживает второе донорское сердце в грудную полость собаки. В том же году впервые в мире производит полную замену сердечно-легочного комплекса. В 1947 г. также впервые в мире он осуществляет пересадку легкого без сердца. Через год делает пересадку печени. В 1951 г. впервые в мире заменяет сердце собаки на донорское и доказывает принципиальную возможность подобных операций <2>. Всемирную известность получили эксперименты Владимира Петровича по пересадке собаке второй головы (всего было произведено 20 таких операций). При первом опыте собака прожила пять дней. При воздействии световых и звуковых раздражителей обе головы пытались лаять. В лаборатории Демихова стажировались известные хирурги из США, Австралии, Южной Африки. Кристиан Барнард, считающийся в Западном мире основателем современной трансплантологии, своим учителем считал Владимира Петровича Демихова. Судьба советского ученого весьма показательна. Еще в 1960 г. ему пришлось менять работу из-за обострений отношений с директором 1-го Московского института им. И.М. Сеченова (не допускал к защите диссертацию). В конце 60-х гг. прошлого столетия стал подвергаться гонениям, приведшим к инсульту. Государственную премию Владимир Петрович получил в 1988 г. за операции, которые начал проводить еще в 1952 г. (т.е. почти спустя сорок лет). Официального признания заслуг ученый так практически и не получил.

Первая операция по трансплантации почки в США была проведена 44-летней женщине 17 июня 1950 г. Р. Лоулер в Чикаго вместо удаленной поликистозной почки пересаживает 44-летней женщине на то же место почку от трупа той же группы крови. Трансплантат работал 53 дня. В настоящее время рекорд мировой практики: 37 лет жизни с пересаженным органом после операции <1>. Первой успешной трансплантацией почки оказалась выполненная Джозефом Мюрреем родственная пересадка почки. 26 октября 1954 г. молодой мужчина Ричард Херрик был госпитализирован с почечной недостаточностью. У него был брат-близнец Рональд. После стабилизации состояния Ричарда бригада хирургов выполнила пробную пересадку кожи между братьями с целью подтвердить идентичность их тканевых фенотипов. Отторжения не было. 23 декабря 1954 г. была выполнена трансплантация почки с немедленной функцией трансплантата. Ричард прожил 9 лет после операции и погиб от рецидива основного заболевания. Рональд умер в 2010 г. В 1959 г. была выполнена первая трансплантация почки от посмертного неродственного донора. Для подавления иммунитета использовали тотальное облучение тела. Реципиент прожил после операции 27 лет <2>. В СССР первую пересадку 19-летнему юноше почки от матери произвел академик Б.В. Петровский 15 апреля 1965 г.

3 декабря 1967 г. хирург из ЮАР Кристиан Барнард, пройдя предварительно стажировку у В.П. Демихова, впервые в мире осуществил успешную трансплантацию сердца человеку от погибшей в автомобильной катастрофе молодой женщины. Первый пациент жил 18 дней и умер от обширной пневмонии. Но четыре из его первых десяти пациентов прожили больше года, один жил 13 лет и еще один - 23 года <1>.

В России первым провел пересадку сердца выдающийся хирург, академик Российской академии наук Валерий Иванович Шумаков 12 марта 1987 г. Несколько слов об этом выдающемся ученом. По инициативе академика Б.В. Петровского в 1969 г. был создан Научно-исследовательский институт трансплантации органов и тканей, который в 1974 г. возглавил В.И. Шумаков. 12 июля 1978 г. он был переименован в НИИ трансплантологии и искусственных органов. Валерий Иванович впервые в нашей стране успешно выполнил пересадку сердца, печени и поджелудочной железы, а также двухэтапную пересадку сердца <1>. 14 января 2009 г. Приказом Минздравсоцразвития РФ Институт переименован в Федеральное государственное учреждение "Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова".

С апреля 2008 г. директором Центра является академик РАН, профессор Сергей Владимирович Готье. С.В. Готье стоял у истоков развития трансплантации печени в России, является одним из хирургов, осуществивших первую в России ортотопическую трансплантацию печени. С.В. Готье выполнил первые успешные трансплантации комплекса "сердце - легкие", мультиорганные трансплантации (печени и почки, печени и поджелудочной железы) и др.

В настоящее время ежегодно в мире выполняется примерно 100 тысяч трансплантаций органов и более 200 тысяч - тканей и клеток человека. Из них до 26 тысяч приходится на трансплантации почек, 8 - 10 тысяч - печени, 2,7 - 4,5 тысячи - сердца, 1,5 тысячи - легких, 1 тысяча - поджелудочной железы. Лидером среди государств мира по количеству проводимых трансплантаций являются США: ежегодно американские врачи выполняют 10 тысяч пересадок почек, 4 тысячи - печени, 2 тысячи - сердца <1>. В России в 2009 г. ФГУ "ФНЦТИО имени академика В.И. Шумакова" было произведено 28 трансплантаций сердца, 76 трансплантаций печени, 104 трансплантации почек <2>. В 2013 г. этим центром произведено 102 трансплантации сердца, 90 - печени. В 2015 г. - 123 пересадки почки <3>. Конечно, эти показатели в сотни раз ниже потребности в данных операциях.

Необходимо отметить, что трансплантология находится на стыке острых правовых и этических проблем. Именно поэтому большое значение приобретают этические документы и отношение к трансплантологии со стороны традиционных религиозных конфессий. 39-й Всемирной медицинской ассамблеей (Мадрид, октябрь 1987 г.) принята Декларация о трансплантации человеческих органов, в которой обозначены основные принципы поведения врача, занимающегося пересадкой человеческих органов:

- состояние здоровья пациента - главная забота врача в любой ситуации;

- недопустимость снижения стандартов в оказании медицинской помощи потенциальному донору в зависимости от его согласия стать донором;

- констатация смерти донора должна производиться минимум двумя врачами, не имеющими прямого отношения к процедуре пересадки на основе современных критериев;

- в случае проведения экспериментальной трансплантации человеку органов животных или искусственных органов необходимо следовать Хельсинкской декларации ВМА, содержащей рекомендации для врачей, участвующих в медикобиологических исследованиях на людях;

- информированность донора и реципиента;

- операции по пересадке органов могут проводиться только в специально оборудованных учреждениях компетентными, специально подготовленными специалистами, обладающими необходимыми знаниями, опытом и навыками;

- трансплантация может быть осуществлена только после тщательной оценки возможности и эффективности других способов лечения;

- купля-продажа человеческих органов строго осуждается.

В сентябре 1994 г. в Стокгольме ВМА была принята Резолюция по вопросам поведения врачей при осуществлении трансплантации человеческих органов: "Поскольку существует серьезная озабоченность в связи со все возрастающим количеством сообщений об участии врачей в операциях по трансплантации человеческих органов или тканей, изъятых из тел:

- заключенных, приговоренных к смертной казни, не имеющих возможности отказаться от этого или без их предварительного согласия;

- лиц, страдающих физическими или психическими недостатками (handicapped), чья смерть рассматривается как облегчение их страданий и как основание для забора их органов;

- бедных людей, которые согласились расстаться со своими органами по коммерческим соображениям;

- детей, украденных с этой целью;

- и поскольку в этих случаях участие врачей является прямым нарушением положений Декларации ВМА о трансплантации человеческих органов, принятой в октябре 1987 г., Всемирная медицинская ассоциация еще раз торжественно подтверждает положения названной Декларации и призывает все национальные медицинские ассоциации соблюдать их, а в случаях их нарушений сурово наказывать врачей, замешанных в подобных нарушениях".

Данная Резолюция появилась после широкого распространения "трансплантационного туризма", что повлекло за собой изменение законодательства во многих странах "третьего мира". На международном уровне неоднократно обсуждалась проблема изъятия органов и тканей у лиц, приговоренных к смертной казни в Китае. Поэтому Азиатская ассоциация трансплантологов отказалась принять КНР в число своих членов. В 1998 г. в США были задержаны двое китайских граждан, предлагавших поставлять практически любые человеческие органы. В 2005 г. в британской печати сообщалось, что одна из китайских компаний, используя кожу казненных, изготовила уникальные косметические препараты для продажи за рубежом <1>. В СМИ Западной Европы и США активно публикуются сообщения об изъятии органов не только у лиц, приговоренных к смертной казни, но и у последователей Фалуньгун (последователей традиционной китайской медитативной практики). Был специально снят фильм "Трудно поверить", в котором канадские журналисты пытались представить соответствующие доказательства. Ради справедливости скажем, что фильм не подкреплен прямыми доказательствами, основан больше на эмоциональном подходе. Дать ему справедливую оценку крайне сложно, в том числе ввиду того что статистика трансплантологии в Китае носит секретный характер.

В Основах социальной концепции Русская Православная Церковь отмечает, что современная трансплантология позволяет оказать действенную помощь многим больным, которые прежде были обречены на неизбежную смерть или тяжелую инвалидность. Вместе с тем развитие данной области медицины, увеличивая потребность в необходимых органах, порождает определенные нравственные проблемы и может представлять опасность для общества... Однако посмертное донорство органов и тканей может стать проявлением любви, простирающейся по ту сторону смерти. Такого рода дарение или завещание не может считаться обязанностью человека. Поэтому добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости эксплантации. В случае если волеизъявление потенциального донора неизвестно врачам, они должны выяснить волю умирающего или умершего человека, обратившись при необходимости к его родственникам. Так называемую презумпцию согласия потенциального донора на изъятие органов и тканей его тела, закрепленную в законодательстве ряда стран, Церковь считает недопустимым нарушением свободы человека" <1>.

Совет Исламской академии правоведения на своей 4-й сессии в 1988 г. принял Постановление N 26 (1/4) по проблемам трансплантации органов живого и умершего человека. В нем сказано, что трансплантация органа человека с одного места его тела на другое разрешается в случае, если ожидаемая польза от операции очевидным образом перевешивает возможный вред и если целью операции является восстановление утраченного органа, восстановление его формы или естественной функции, устранение его дефекта или обезображенности, которые приносят человеку физические или нравственные страдания. Существенным условием проведения трансплантации от живого донора является наличие у трансплантанта свойства физической регенерации, как в случае с кровью или кожей, а также полная дееспособность донора и соблюдение всех норм Шариата во время операции. Шариат запрещает трансплантацию жизненно важных органов живого человека, а также органов, пересадка которых влечет ухудшение жизненно важных функций, хотя и не грозит летальным исходом. Трансплантация органов и переливание крови возможны только от живых доноров, исповедующих ислам и давших на это согласие. Допускается трансплантация от человека с церебральной смертью, которому искусственно поддерживаются дыхание и кровообращение. Трансплантация органов от трупа разрешается при условии, что от этого зависит жизнь или одна из жизненно важных функций организма и сам донор при жизни или его родственники после смерти выразили согласие на трансплантацию органа. В случае если личность умершего не поддается идентификации или не установлены наследники, то согласие на трансплантацию дает полномочный глава мусульман. В исламе категорически запрещена трансплантация органов на коммерческой основе <1>.

От этических документов вернемся к правовому регулированию. Статья 1 Закона о трансплантации устанавливает условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека. К таковым относятся:

- исключительность операции (трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья);

- соизмеримость возможного причиненного вреда и полученного блага для жизни и здоровья пациента (изъятие органов и (или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью по заключению консилиума врачей-специалистов не будет причинен значительный вред);

- наличие согласия на трансплантацию (трансплантация органов и (или) тканей допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента);

- наличие медицинских показаний в соответствии с общими правилами проведения хирургических операций (нельзя проводить трансплантацию лишь по желанию гражданина, пожелавшего "поменять" себе, например, почку или печень);

- запрет на участие органов и (или) тканей человека в гражданском обороте;

- операции по трансплантации органов и (или) тканей реципиентам производятся на основе медицинских показаний в соответствии с общими правилами проведения хирургических операций.

Выделяются также принципы правового регулирования операции по трансплантологии. И.И. Горелик к таковым относит принципы оптимальной заботы об интересах донора и коллегиальности. Первый из них отражает приоритет интересов донора при спорных вопросах трансплантации, согласно второму - наиболее сложные вопросы, связанные с процедурой установления диагноза болезни, способов лечения, решаются консилиумом врачей <1>. В.П. Сальников и С.Г. Стеценко предлагают к ним отнести принцип уважения и соблюдения прав пациента; принцип соблюдения очередности, согласно "листу ожидания"; принцип декоммерциализации пересадок органов и (или) тканей; принцип интеграции в международные трансплантологические сообщества <2>.

Закон использует ограничительную формулу, устанавливая запрет: органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Статья 15 Закона о трансплантации дополняет, что учреждению здравоохранения, которому разрешено проводить операции по забору и заготовке органов и (или) тканей у трупа, запрещается осуществлять их продажу. Действие настоящего Закона не распространяется только на препараты и пересадочные материалы, для приготовления которых использованы тканевые компоненты. Дословное толкование, получается, разрешает мену, дарение органов и тканей человека. Н.В. Козлова, в частности, считает, что человеческие органы и ткани могут составлять предмет договора оказания медицинских услуг и являются особыми вещами, ограниченными в гражданском обороте <1>. С.В. Артеменков также указывает, что подобный запрет не означает невозможности органов и (или) тканей человека быть предметом иных сделок, связанных с их отчуждением. Кроме того, изъятие органов и (или) тканей допускается и у живого донора с его согласия (т.е. человек самостоятельно распоряжается принадлежащими ему органами и (или) тканями) <2>. С.С. Шевчук обосновывает: "Вовлечение в гражданский оборот органов и тканей человеческого организма становится объективной реальностью, и игнорировать этот факт невозможно" <3>. В то же время С.С. Шевчук подчеркивает, что органы и ткани не могут быть предметом коммерческих сделок. С.Н. Мызров и В.А. Нагорный также считают, что назрела легализация вовлечения в гражданский оборот органов и тканей человека, предлагая дополнить ст. 128 ГК РФ и изложить ее в следующей редакции: "К объектам гражданских прав относятся вещи, включая деньги и ценные бумаги, органы, ткани и иные биологические материалы человека...". А также дополнить главу 6 ГК РФ статьей "Органы, ткани и иные биологические материалы человека" со следующей формулировкой: "Нахождение органов, тканей и иных биологических материалов человека в гражданском обороте допускается в пределах, установленных специальным законодательством" <4>.

Д.Е. Закондырин обращает внимание на сложности при закупке органов (тканей) человека в учебных целях, считая, что таких ситуаций все-таки лучше избегать <1>.

Вышеприведенные точки зрения соотносятся с мнением М.Н. Малеиной, определяющей органы и ткани как объекты материального мира, относящиеся к понятию вещей: "Придание отделенным от организма органам и тканям статуса вещей имеет практическое значение: приводится в действие механизм ответственности за незаконные действия с органами, тканями, телом умершего; у донора появляется возможность совершать разнообразные юридические действия по поводу пользования и распоряжения своими органами, тканями" <1>. Первой страной, законодательно запретившей выплату любых вознаграждений или компенсаций за предоставление живыми донорами почек, была Италия (1967 г.). Первое упоминание об импорте человеческих органов в Западную Европу относится к 1987 г., когда правоохранительные органы Гватемалы обнаружили 30 детей, предназначенных для использования в этом бизнесе. В дальнейшем подобные случаи были зарегистрированы в Бразилии, Аргентине, Мексике, Эквадоре, Гондурасе, Парагвае. Первым арестованным за нелегальную торговлю органами стал в 1996 г. гражданин Египта, скупавший почки у малообеспеченных сограждан по 12 тыс. долл. США за штуку <2>. Сильный политический скандал вызвало расследование смерти сербов - жителей Косово, которые были выкрадены албанцами для последующего "разбора" на органы. К этой истории оказались причастны известные политики края <3>.

Одной из острейших проблем мировой трансплантологии является дефицит донорского материала, которая заставляет искать нетрадиционные пути ее решения. Одной из форм представляется ксенотрансплантация. Возможности ксенопересадок стали рассматриваться после создания поголовья трансгенных животных (свиней), чьи клетки экспрессируют человеческие белки, предотвращающие конфликт с организмом человека. В настоящее время мировое научное сообщество настороженно относится к возможностям ксенопересадок не столько из-за нерешенных проблем физиологической совместимости органов человека и животных, но, в основном, из-за риска переноса человеку заболеваний животных - ксенозов и возможности запуска пандемий с непредсказуемыми последствиями. Ксенотрансплантация дает очень удобный путь для распространения вирусов животных. Во-первых, будут разрушены естественные барьеры, когда свиные ткани будут помещены в человеческое тело. Во-вторых, иммуносупрессия, необходимая для предотвращения отторжения трансплантата, будет способствовать размножению вируса и его адаптации к новому хозяину. В-третьих, человеческие гены, введенные в организм трансгенных свиней-доноров, могут способствовать адаптации вирусов животных и развитию инфекции. Эти вирусы могут не причинять вреда самим свиньям, но быть патогенными для людей, так же как вирус герпеса B макак вызывает у самих обезьян локальные язвочки после воздействия холода, а у человека - фатальный энцефалит <1>.

Решением дефицита донорского материала представляется технология клонирования, перспективы которой нередко видятся в гипертрофированном виде. Так, в особом свете Александр Бард и Ян Зодерквист пропагандируют новые достижения биологии в своем произведении "Нетократия. Новая правящая элита и жизнь после капитализма" <1>. Авторы оптимистично смотрят на будущее промышленного производства людей: "Эти слегка отредактированные копии могут даже выступать в роли живых хранилищ резервных органов на тот случай, если нам вдруг понадобится свежая, не затронутая воздействием алкоголя печень. Потеря любой центральной власти делает все это вполне возможным, даже если большинство граждан и выступали бы против клонирования". В России действует Федеральный закон от 20 мая 2002 г. N 54-ФЗ "О временном запрете на клонирование человека" <2>.

Предлагается развивать эксперименты с эмбриональными стволовыми клетками (ЭСК), являющимися, по образному выражению профессора В.С. Репина, "бессмертным колодцем жизни" - неиссякаемым источником любых специализированных клеток человека (нейронов, мышц, скелета, хряща и т.д.)" <1>. Так, в апреле 2011 г. группой ученых из Университета Эдинбурга удалось в лаборатории вырастить почки благодаря манипуляциям со стволовыми клетками и амниотической жидкости - жидкости, которая окружает всех младенцев в утробе матери. Созданная почка в длину достигает полсантиметра. Есть надежда, что она будет расти после пересадки в тело человека <2>. Но и этот путь содержит в себе значительное количество этических проблем, которые, однако, не являются предметом рассмотрения настоящей работы <3>.