Момент прекращения человеческой жизни до недавнего времени определялся достаточно просто. Врач подносил зеркальце к лицу больного, и если зеркало запотевало, то он еще считался живым, если нет - то мертвым. В Древнем Риме у павших в гладиаторских боях раскаленным железом проверяли реакцию на боль. В середине XIX в. смерть определялась по отсутствию и дыхания, и пульса. Оригинальным способом можно было считать перетягивание пальца веревкой. Если цвет не изменялся, человек считался умершим, так как тем самым доказывалось отсутствие кровообращения. Но и в далекие времена эти критерии не считались абсолютными. В истории можно найти большое количество примеров внезапного воскрешения людей. Франческо Петрарка двадцать часов пролежал в Ферраре как мертвый и был бы, по-видимому, похоронен, если бы внезапное похолодание не подняло его с постели. После несостоявшихся похорон он прожил еще тридцать лет. В Мюнхене было построено специальное здание, где лежали те, кого внезапно настигла смерть. Они были обвязаны веревками, которые соединялись с колоколами в комнате смотрителя. Можно привести и более современный пример: 11 декабря 1963 г. тридцатипятилетняя Элзи Уоринг, упавшая без чувств у себя дома, была доставлена в госпиталь, где трое врачей констатировали ее смерть. Через десять часов она очнулась в гробу по дороге в морг <1>. История знает немало таких примеров. Косвенным подтверждением служат факты, почерпнутые из отчетов о переносе кладбищ, из которых известно о наличии трупов в гробах совсем не в естественных позах, свидетельствующих о последнем бое за жизнь. В XIX в. считалось, что около двух процентов умерших было похоронено заживо <2>. Судебная практика свидетельствовала, что в некоторых случаях врач, констатировавший "смерть", привлекался к ответственности за непредумышленное убийство. Факты, предававшиеся огласке, заставляли законодательные органы урегулировать вопрос констатации смерти. Это позволяло успокоить общественность, защитить врачей от необоснованных обвинений. В 1918 г. во Франции для подтверждения смерти было принято положение о производстве артериотомии. Человек признавался умершим, если при рассечении височной или лучевой артерии не возникало кровотечение. Предусматривалось также внутривенное введение флюоресцирующего раствора. При этом если человек был жив, слизистая оболочка глаз окрашивалась в зеленоватый цвет <3>.

--------------------------------

<1> Лаврин А.П. Хроники Харона. М., 1993. URL: www.aquaran.ru.

<2> Уолкер А.Э. Смерть мозга. М., 1988. С. 26.

<3> Уолкер А.Э. Указ. соч. С. 27.

В современных условиях наука выделяет несколько видов смерти. "Социальная смерть характеризуется потребностью умирающего изолироваться от общества, замкнуться в самом себе и все дальше и дальше отделяться от живых людей, - указывает Ж. Годфруа. - В момент осознания человеком очевидного конца наступает психическая смерть. Мозговая смерть - полное прекращение деятельности головного мозга. Физиологическая смерть означает угасание последних функций организма, обеспечивавших деятельность его жизненно важных органов" <1>. Акушеры выделяют и иную классификацию: антенатальная смерть - смерть, наступившая до начала родов; интранатальная смерть - наступает в течение родового акта; постнатальная смерть - наступает после рождения живого младенца. Можно говорить о естественной смерти и патологической, то есть преждевременной. Одновременно смерть может быть частичной, то есть когда умирает не весь организм, а группы клеток или какого-либо органа (некроз тканей).

--------------------------------

<1> Годфруа Ж. Что такое психология: В 2 т. М., 1992. Т. 2. С. 46 - 47.

Смерть имеет важное юридическое значение. Гражданское процессуальное законодательство устанавливает специальную процедуру - признание лица умершим. При наличии данного юридического факта можно утверждать и об открытии наследства, и о расследовании убийства как противоправного деяния и т.д. Однако до недавнего времени в большинстве случаев смерть рассматривалась юриспруденцией как свершившееся действо, на которое право уже так или иначе реагирует. Раздвижение границ познания заставляет право рассматривать смерть как процесс, имеющий определенные стадии. И по отношению к каждой такой стадии формулируется нормирование того или иного поведения медицинских работников, работников правоохранительных органов.

Традиционно юристами выделяются два вида смерти: клиническая и биологическая. Клиническая смерть сопровождается остановкой сердца. Но современная медицина с помощью проведения реанимационных мероприятий может "вернуть человека к жизни". Клиническая смерть может и не стать необратимой. Лицу, находящемуся в таком состоянии, должна оказываться врачебная помощь. Более того, в Уголовном кодексе РФ устанавливается специальная ответственность за неоказание помощи больному (ст. 124), к которой и возможно привлечение медицинского работника, отказавшегося от проведения реанимационных мероприятий. Как уже указывалось, еще совсем недавно порог жизни и смерти определялся совсем иным моментом. Остановка деятельности сердца практически однозначно считалась концом человеческой жизни. В настоящее время наука продвинулась к тому, что при фактической смерти головного мозга (церебральная смерть) внешние функции организма могут поддерживаться специальными препаратами бесконечно долго. Это означает, что искусственным способом создается видимость жизни: легкие вентилируются, сердце перегоняет кровь. В таком виде человек может находиться продолжительный период времени, без какого-либо оптимистичного прогноза. Фактически реанимационные мероприятия проводятся над трупом. В данном случае возникает несколько трудноразрешимых проблем: 1) излишние страдания причиняются родственникам фактически умершего человека; 2) родственники и больничное учреждение несут расходы по поддержанию деятельности организма, которые могли бы быть потрачены на действительно нуждающегося человека с оптимистичным прогнозом заболевания; 3) визуально врач, отключающий аппарат обеспечения жизнедеятельности, становится палачом; 4) в силу развития трансплантологии тело человека становится потенциальным набором жизненно важных органов, которые являются не только средством спасения, но и средством материального обогащения <1>.

--------------------------------

<1> См.: Романовский Г.Б. Конституционно-правовые основы танатологии в Российской Федерации // Вестник Тверского государственного университета. 2009. N 9. С. 141 - 147; Романовский Г.Б. Юриспруденция и танатология // Российский юридический журнал. 2009. N 4. С. 24 - 33.

Возлагается дополнительная нагрузка на врача. Он хотя и будет понимать, что сделать что-либо не в силах, но внешне для всех выступает той последней инстанцией, которая устанавливает переход человеческой жизни в небытие. Усиливать тяжесть обременения принятого решения могут также возможные иски родственников, не смирившихся с утратой близкого человека. Если такие иски начнут удовлетворяться, врач будет избегать пороговых ситуаций, боясь последующего привлечения к ответственности. В конечном итоге больницы будут представлять собой огромные реанимационные блоки по поддержанию внешних признаков жизнедеятельности умерших людей. Исходя из этих предпосылок, медициной было предложено считать человека умершим, если фиксируется смерть головного мозга. Точкой отсчета смерти человека становится фиксация смерти головного мозга. В этом случае человек никогда уже не сможет контактировать с окружающими, участвовать в общественной жизни, реагировать на внешние раздражители.

В рамках правового регулирования констатации биологической смерти человека следует выделить, что врач не уполномочен на ускорение процесса умирания, как и не должен определить в точности сам момент перехода из живого в неживое состояние. Закон об основах охраны здоровья граждан определяет субъекта, который управомочен на констатацию смерти, - это медицинский работник (врач или фельдшер).

Постановлением Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. N 950 <1> утверждены Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека. Данный документ принят на смену Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий, утвержденной Приказом Минздрава РФ от 4 марта 2003 г. N 73 <2>. Следует приветствовать повышение уровня нормативного акта регулирования отношений в сфере констатации смерти человека, однако такое повышение произошло в ущерб описания самой процедуры. Ранее Инструкция содержала постадийное описание смерти человека, выделяя агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть, выделялись признаки, характеризующие каждую из них. Определялось, что биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер. Инструкция описывала, что посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки (с описанием каждого из признаков).

--------------------------------

<1> СЗ РФ. 2012. N 39. Ст. 5289.

<2> Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. 2003. N 25.

Новые Правила продублировали положения Закона об ООЗ, указав, что моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека). Диагноз смерти мозга человека устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент <1>. В составе консилиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей. Биологическая смерть устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений. Содержится также отсылочная норма: диагноз смерти мозга человека устанавливается в порядке, утверждаемом Министерством здравоохранения Российской Федерации, и оформляется протоколом по форме, утверждаемой указанным Министерством.

--------------------------------

<1> См.: Романовская О.В. Правовой статус врачебного консилиума // Здравоохранение. 2014. N 8. С. 76 - 84.

Постановлением Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. N 950 утверждены также Правила прекращения реанимационных мероприятий (практически повторяют положения Закона в полном объеме). Обозначено, что реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека, и выполняются медицинским работником (врачом или фельдшером), а в случае их отсутствия - лицами, прошедшими обучение по проведению сердечно-легочной реанимации.

Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными, а именно:

- при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;

- при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут;

- при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).

Реанимационные мероприятия не проводятся:

- при наличии признаков биологической смерти;

- при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.

Информация о времени прекращения реанимационных мероприятий и (или) констатации смерти вносится в медицинские документы умершего человека.

Диагноз смерти мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга. Статья 9 Закона о трансплантации определяет, что органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов. Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Приказом Минздрава РФ от 25 декабря 2014 г. N 908н. Данный документ закрепляет: смерть мозга человека наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Момент смерти мозга человека является моментом смерти человека.

Приказ N 908н закрепляет, что смерть мозга человека возникает в результате его первичного или вторичного повреждения. Смерть мозга человека в результате его первичного повреждения развивается вследствие его прямого повреждения, в том числе при черепно-мозговой травме, внутричерепных кровоизлияниях, инфарктах мозга, опухолях мозга, закрытой острой гидроцефалии, внутричерепных оперативных вмешательствах. Вторичное повреждение мозга человека возникает в результате его опосредованного повреждения при гипоксии различного генеза, в том числе при прекращении или ухудшении системного кровообращения.

Диагноз смерти мозга человека устанавливается при соблюдении одновременно следующих условий:

1) консилиумом врачей установлено отсутствие признаков и данных:

- об интоксикациях, включая лекарственные. При наличии интоксикации процедура установления диагноза смерти мозга человека начинается по истечении четырех периодов полувыведения лекарственного препарата или иного вещества, вызвавшего интоксикацию;

- о первичной гипотермии;

- о гиповолемическом шоке;

- о метаболических и эндокринных комах;

- о применении лекарственных препаратов для анестезии, анальгетиков, наркотических средств, психотропных веществ, миорелаксантов, иных лекарственных препаратов, угнетающих центральную нервную систему и нервно-мышечную передачу, а также лекарственных препаратов, расширяющих зрачки. При предшествующем использовании данных лекарственных препаратов в лечебных целях процедура установления диагноза смерти мозга человека начинается по истечении не менее одного периода полувыведения от момента последнего их введения;

- об инфекционных поражениях мозга;

2) во время обследования пациента ректальная температура должна быть стабильно выше 34 °C, систолическое артериальное давление, в том числе на фоне проведения интенсивной терапии, у взрослых не ниже 90 мм рт. ст., у детей в зависимости от возраста:

от 1 до 3 лет - не ниже 75 мм рт. ст.

от 4 до 10 лет - не ниже 85 мм рт. ст.

от 11 до 18 лет - не ниже 90 мм рт. ст.

Сведения об отсутствии указанных признаков и данных, а также о значениях ректальной температуры и систолического артериального давления вносятся в Протокол установления диагноза смерти мозга.

К критериям, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга, относятся:

1) полное и устойчивое отсутствие сознания (кома);

2) атония всех мышц (наличие спинальных автоматизмов не является признаком отсутствия атонии мышц);

3) отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга;

4) неподвижность глазных яблок, отсутствие реакции максимально расширенных зрачков (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей - более 4 мм) на прямой яркий свет;

5) отсутствие корнеальных рефлексов;

6) отсутствие окулоцефалических рефлексов;

7) отсутствие окуловестибулярных рефлексов, подтвержденное путем проведения двусторонней калорической пробы;

8) отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов при движении эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении санационного катетера при санации трахеи и верхних дыхательных путей;

9) отсутствие самостоятельного дыхания, подтвержденное положительным тестом апноэтической оксигенации. Регистрация отсутствия самостоятельного дыхания не допускается простым отключением от аппарата искусственной вентиляции легких.

Порядок весьма подробно расшифровывает каждый критерий констатации смерти головного мозга.

Протокол установления смерти мозга имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. Это означает, что только при наличии данного процессуального документа происходит отказ от проведения медицинских процедур поддержания жизнедеятельности организма. Заявления близких родственников не имеют какого-либо юридического значения для констатации факта смерти больного <1>.

--------------------------------

<1> Романовский Г.Б. Статус близких родственников в медицинском праве. Какими специфическими правами обладают близкие родственники пациента? Анализ законодательства // Правовые вопросы в здравоохранении. 2013. N 11. С. 54 - 65.

Несмотря на подробное описание процедуры констатации смерти головного мозга, зарубежная судебная практика показывает наличие неоднозначных ситуаций. Так, А.Э. Уолкер описывает характерный пример. Девочка находилась в коматозном состоянии, не реагировала на внешние раздражители, хотя вызывались некоторые рефлексы черепных нервов. Постановлением суда отец этой девочки был наделен полномочиями решать вопрос о прекращении лечения, если против этого не будут возражать остальные члены семьи. Лечащий врач доказал отсутствие шансов возвращения к жизни, специальная комиссия по вопросам этики при больнице согласилась с таким прогнозом. Суд признал, что в таких условиях решение о прекращении лечения не повлечет за собой уголовной ответственности. Однако после прекращения искусственной вентиляции у больной поддерживались самостоятельное дыхание и кровообращение. При условии искусственного кормления она могла существовать в коматозном состоянии неопределенно долго.

Аналогичным такому состоянию является "синдром изоляции" (locked-in syndrom). В этом случае сохранена способность к самостоятельному дыханию, артериальное давление удерживается на достаточном для жизни уровне, больной может реагировать на окружающее и отвечать движениями глаз <1>. Значимым решением в практике Верховного суда США является дело "Кразен против директора Департамента здравоохранения штата Миссури" (Crusan v. Director, Missouri Department of Health, 1990). 25-летняя Нэнси Бет Кразен в результате автокатастрофы продолжительное время была госпитализирована за счет властей штата, хотя находилась в "вегетативном" состоянии. У нее наблюдались отдельные двигательные рефлексы, но не работали основные жизненные функции. Когда стало ясно, что у пациентки нет каких-либо шансов на восстановление, родители обратились с просьбой об отключении аппаратуры искусственного жизнеобеспечения. Суд первой инстанции удовлетворил требования родителей, ссылаясь на то, что сама Нэнси еще при жизни сказала своей соседке, что предпочла бы умереть, чем жить как "растение" <2>. Однако последующие инстанции последовательно до Верховного суда США не согласились с мнением суда низовой инстанции. "В решении по делу Крузенов Верховный суд не счел их желание прервать существование дочери и ее высказывания до катастрофы достаточными основаниями для подтверждения правомерности решения суда первой инстанции" <3>. Суть дела сводилась к следующему. Законодательство штата разрешало отключение аппаратуры только тогда, когда сам больной выразит намерение об отказе в лечении "явно и убедительно". В этом случае никто иной не мог принимать такого решения. Семья, соответственно, лишалась права определять судьбу своего члена. Верховный суд подтвердил правомочие штата устанавливать дополнительные процедуры, цель которых - защита прав гражданина. "Однако даже если пациент имеет семью, "могут, несомненно, иметь место злополучные ситуации, в которых члены семьи не будут действовать на его благо". Принятое властями штата более строгое процессуальное требование касательно стандарта доказательства может предотвращать злоупотребления" <4>.

--------------------------------

<1> Уолкер А.Э. Указ. соч. С. 202 - 203.

<2> Франковски С., Гольдман Р., Лентовска Э. Верховный суд США о гражданских правах и свободах. Варшава, 1997. С. 44.

<3> Власихин В. Крузены против Департамента здравоохранения штата Миссури // Российская юстиция. 2000. N 10. С. 52. (В различных источниках приводится различная транскрипция фамилии - Кразены или Крузены.)

<4> Франковски С., Гольдман Р., Лентовска Э. Указ. соч. С. 45.

Следует отметить, что западная практика нередко исходит из обязательного участия близких родственников в принятии решения об отключении аппаратуры жизнеобеспечения. Медицинский персонал тем самым освобождает себя от возможных исков как раз со стороны близких родственников. В последующем, дав согласие, они уже не смогут требовать компенсации в суде, ссылаясь, что тем самым врачи нарушили их права. В 1976 г. по делу In re Quinlan Верховный суд штата Нью-Джерси "...вывел право на прекращение медицинских процедур по отношению к людям, находящимся в стойком "вегетативном" состоянии; это право должны были осуществлять назначенный по данному делу опекун и семья пациента, так как сам он не был в состоянии это выполнить" <1>. Российское законодательство не допускает опекунства в такой форме. Участие родственников в принятии решения об отключении системы жизнеобеспечения вызывает немало удивления. Как отмечает А.Э. Уолкер: "Такая предосторожность не имеет никакого смысла, поскольку родственники не в состоянии решить, умер человек или нет" <2>. Действительно, семья будет принимать решение не на основании того, что они смогут провести самостоятельное медицинское обследование, а на основании тех сведений, которые им представит соответствующий медицинский работник.