История медицинского лицензирования в России коротка – составляет 16 лет, в течение которых бурно развивается нормативная база и практика её применения. Эту сферу охватывают или затрагивают более 10 законов и 20 подзаконных актов, созданы лицензирующие органы, их применяющие. Всё это, казалось бы, должно сделать лицензирование понятным в правовом отношении и беспроблемным. Однако, на практике всё обстоит иначе. Разнообразные вопросы не только разрешаются, но и продолжают накапливаться. Некоторым из них и посвящена наша работа.

Положил начало отечественному лицензированию медицинской деятельности в 1991 году Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР": «Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно» (ст. 2). За пределами страховой медицины, следовательно, и лицензирования остались нелечебные учреждения, например, бюро судебно-медицинской экспертизы. Их закон не коснулся. Акцент в законе был сделан на лицензировании учреждений и лиц, а не видов медицинской помощи. По такому пути и пошли правительство и Минздрав РФ, издавшие во исполнение закона свои нормативные акты.

В 1993 году Закон РФ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» охватил лицензированием все «предприятия, учреждения и организации государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения», независимо от отношения к страховой медицине: «могут осуществлять свою деятельность только при наличии лицензии на избранный вид деятельности» (ст. 15). Пришлось участвовать в лицензировании и тем учреждениям, что были ранее в стороне от этого процесса. Например, бюро судебно-медицинской экспертизы в соответствии с руководящими документами должны были пройти самолицензирование (внутреннее лицензирование) всего экспертного учреждения и подать заявление в территориальную лицензионно-аккредитационную комиссию.

С другой стороны часть первая Гражданского кодекса РФ, принятая в 1994 году и введённая в действие с 01.01.1995, установила, что «право юридического лица осуществлять деятельность, на занятие которой необходимо получение лицензии, возникает с момента получения такой лицензии или в указанный в ней срок и прекращается по истечении срока её действия» (ст. 49 «Правоспособность юридического лица»). Гражданский кодекс РСФСР, действовавший до 31.12.1994, такой нормы не содержал (ст. 26 «Правоспособность юридического лица»). В 1998 году это было закреплено в специальном Федеральном законе № 158-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности". Итак, лицензирование, родившись из потребностей страховой медицины и охватывавшее только медицинскую деятельность, стало в 1998 году обязательным и для других сфер деятельности (ст. 17 закона № 158-ФЗ).

Вот здесь и возникла первая проблема, не решённая до сих пор: «как разделить многочисленные виды деятельности на подлежащие лицензированию и не нуждающиеся в этом?». Казалось бы, закон № 158-ФЗ обозначил критерии для этого: «к лицензируемым видам деятельности относятся виды деятельности, осуществление которых может повлечь за собой нанесение ущерба правам, законным интересам, нравственности и здоровью граждан, обороне страны и безопасности государства и регулирование которых не может осуществляться иными методами, кроме как лицензированием» (ст. 4. «Критерии определения лицензируемых видов деятельности»). Но критерии не обеспечили необходимое единообразие. Об этом можно судить по тому, что за столь короткий срок при неизменных критериях неоднократно менялось соотношение видов деятельности, подлежащих лицензированию и обходящихся без такового (табл. 1, строки 2 и 3).

До 1996 года лицензирование проводилось в целом по учреждению без разделения самой медицинской деятельности на отдельные «ячейки». Практика лицензирования показала, что регулировать таким образом огромную медицинскую отрасль невозможно. Поэтому в 1996 и 1998 годах лицензируемая медицинская деятельность приказами министерства была разделена примерно на 300 видов. Так, возникла вторая проблема: «на сколько видов разделить медицинскую деятельность и как терминологически обозначать каждый из них». В 1998 году закон № 158-ФЗ назвал виды работами и услугами (ст. 5), на эту терминологию правительство перешло только в 2001 году. При этом ни медицинское ведомство, ни правительство, ни законодатель не удосужились дать определение новым понятиям и объяснить, чем они отличаются друг от друга. Только этим можно объяснить, что за 12 лет российского лицензирования медицинскими чиновниками перечни пересматривались шесть раз, размах колебаний количества работ (услуг) в медицинской деятельности вообще и в судебно-медицинской экспертизе в частности составляет разы (см. табл. 1, строки 4-6). По нашему мнению, это связано с отсутствием такого основополагающего понятия как «лицензионная услуга».

В связи с включением в перечни судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертиз возникает вопрос о легитимности этого. Думается, что решения, принятые высокими судебными инстанциями по этому поводу, не поставили последнюю точку в этом вопросе. Важен и другой аспект обсуждаемой проблемы. В экспертных учреждениях выполняются не только экспертизы, назначаемые в соответствии с процессуальным законодательством, но и исследования, которые проводятся без назначения экспертизы, вне рамок процессуальных законов, на основании подзаконных актов, например, ведомственных приказов. Исследования заказывают до возбуждения уголовного, административного или гражданского дела дознаватели и следователи милиции, следователи следственного комитета при Генеральной прокуратуре РФ, прокуроры с целью доследственной (досудебной) проверки жалоб и заявлений граждан. Обращаются в экспертные учреждения и сами граждане, желающие получить результаты исследования с той же целью, но без обращения в указанные инстанции. Например, в нашем областном бюро судебно-медицинской экспертизы исследований выполняется на 50% больше, чем экспертиз. Эти исследования не упоминаются в лицензионных перечнях работ (услуг) и, следовательно, выполняются без лицензии. Медицинское же содержание исследований и экспертиз одинаково и зависит только от представленного объекта, решаемых задач, имеющегося оборудования и освоенных методов. Между ними имеются только процессуальные различия, выражающиеся в том, что выполнение экспертизы производится в порядке, предусмотренном процессуальным законодательством, врач называется экспертом, наделяется процессуальными правами и обязанностями, к экспертному документу предъявляются процессуальные требования.

Четвёртой проблемой является игнорирование понятий, заложенных в других нормативных актах, создание внутри- и межведомственных противоречий и нестыковок. В качестве примеров можно привести номенклатуру специальностей, должностей, структурных подразделений медицинских учреждений, судебные решения и т.д. Так, по существующим нормативам врач со специальностью «судебно-медицинская экспертиза» должен обеспечить, работая на более чем десяти должностях в десятках структурных подразделений бюро, двадцать две лицензионные услуги. Например, перечни используют термин «патологоанатомическая экспертиза» совершенно независимо от того, как это трактуется в законе. Исключено получение лицензии для Бюро судебно-медицинских экспертиз на работу с самыми опасными наркотическими средствами и психотропными веществами – Списка I.

Пятой проблемой, вытекающей из предыдущих, является отсутствие научно обоснованной классификации медицинских работ (услуг). Перечни отличаются друг от друга во всех отношениях: названием документа, количеством видов и работ (услуг), группировкой, кодировкой групп или её отсутствием, наименованием групп, их последовательностью и содержанием. Виды или работы (услуги) внутри групп располагаются то в алфавитном, то произвольном порядке, кодируются или обходятся без шифров, не всегда чётко отделены друг от друга, что не позволяет понять, где заканчивается одна работа (услуга) и начинается другая. Ни одна из классификаций не соответствует стандарту, разработанному в родном ведомстве. Создаётся впечатление, что перечни представляют собой наборы терминов, отражающих разнородные понятия - услуги, специальности, должности, виды (скорая, амбулаторно-поликлиническая, стационарная и т.д.) и уровни (доврачебный, врачебный) медицинской помощи и пр. Частые перетряхивания этого хаотического нагромождения отражают не столько прогресс в организации медицинской помощи, сколько беспомощность чиновничьей науки. Попытки использовать классификации, разработанные для других целей, например, общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг, успехом не увенчались.

Следующую проблему мы обозначили бы как правовой нигилизм. За 12-тилетнюю историю отечественного лицензирования только четыре перечня созданы легитимно. Дело в том, Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан в 1993 году отнесли установление порядка и условий выдачи медицинских лицензий к юрисдикции Правительства РФ: «… Порядок и условия выдачи лицензий предприятиям, учреждениям и организациям государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения устанавливаются Правительством Российской Федерации» (ст. 15). В 2003 году эта статья сформулирована по-другому: «Лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации».

Новая редакция статьи отослала нас к Федеральному закону № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности», который сохранил полномочия правительства: «утверждает положения о лицензировании конкретных видов деятельности» (ст. 5).

Противоречива и практика применения лицензионного законодательства. В настоящее время его требованиям подчиняются медицинские учреждения Минздравсоцразвития РФ, 111 Центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны РФ (до 2001 года - Центральная судебно-медицинская лаборатория МО РФ) и некоторых других ведомств, частные медицинские учреждения и предприниматели. Экспертно-криминалистические подразделения органов внутренних дел РФ и государственные судебно-экспертные учреждения системы Министерства юстиции РФ, где также проводятся некоторые судебно-медицинские экспертизы (биологические, цитологические, генетические, медико-криминалистические и др.), не лицензируют свою экспертную деятельность, в том числе и судебно-медицинскую. Следовательно, некоторые ведомства не относят судебно-медицинскую экспертизу к медицинской деятельности. И остаются «безнаказанными».

Лицензионные проблемы не исчерпываются обозначенными. «Несовершенство законов и других нормативных актов в сфере здравоохранения и социального развития» не отрицают и руководители лицензирующих органов. По нашему глубокому убеждению, узловой проблемой является отсутствие научного понятия о медицинской лицензионной услуге. Решение лицензионных задач следует начинать именно с него.