Учитывая специфику психиатрических заболеваний, особенности пациентов с подобными заболеваниями, а также формы и методы применяемого в данной отрасли медицины лечения, очевидно, что результаты такого лечения и пребывания пациента в психиатрическом стационаре в целом зачастую непредсказуемы. Из средств массовой информации, врачебной и юридической практики, а также других доступных источников можно получить массу информации о причинении ущерба имущественным и личным неимущественным благам гражданина при оказании психиатрической помощи. В результате подобного причинения вреда возникают обязательства по его возмещению.

Выделяют следующие условия возникновения обязательств из причинения вреда.

1. Наличие вреда

При оказании психиатрической помощи вред может выражаться в первую очередь в причинении увечья, иного повреждения здоровья гражданина или даже в лишении его жизни (например, при неверной дозировке применяемых препаратов или при использовании таких методов лечения как лоботомия и электрошок, а также при применении физического насилия к «непослушным» пациентам).

Красноярский краевой суд указывает, что признаками наличия вреда здоровью могут быть телесные повреждения (нарушение анатомической целостности органов и тканей или их физиологических функций), возникновение и развитие заболеваний, патологических состояний[1].

О.Ю. Александрова и О.Н. Лебединец обращают внимание на существование «неизбежного» медицинского вреда, который следует отличать от вреда, причиняющегося в результате противоправного деяния. По мнению указанных авторов при осуществлении медицинской деятельности причинение вреда зачастую неизбежно (побочные эффекты от лекарств, нарушение кожного покрова при операционном порезе и т.д.). При причинении такого «неизбежного» вреда ответственность медицинского учреждения не наступает[2].

Вред может быть причинен непосредственно личности или имуществу. При этом имущественный вред подразделяется на реальный ущерб и упущенную выгоду. Реальный ущерб выражается в расходах на восстановление здоровья, а также в расходах на погребение. Упущенная выгода может выражаться в размере заработной платы, которую потерпевший получил бы, если бы вред его здоровью не был бы причинен. Кроме того, согласно ст. 151 Гражданского Кодекса Российской Федерации (ГК РФ) при причинении вреда неимущественному благу гражданина по общему правилу возмещается моральный вред – причинение физических и нравственных страданий.

2. Вина лица, обязанного к возмещению вреда

Обязательство из причинения вреда возникает при наличии вины психиатрического учреждения в лице его работников (врачей, санитаров и т.д.) в причинении вреда. При этом согласно ст. 1064 ГК РФ вина причинителя презюмируется до тех пор, пока лицо, привлеченное к ответственности не докажет, что вред причинен не по его вине. Следует уточнить, что в случаях, когда вред причинен источником повышенной опасности, вред возмещается даже при отсутствии вины, если владелец источника повышенной опасности не докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего. Также независимо от вины вред возмещается в случаях, предусмотренных п. 3 ст. 401 ГК РФ (если иное не предусмотрено законом или договором) и ст. 1095 ГК РФ, т.к. в этих случаях кредиторами в обязательстве выступают субъекты предпринимательской деятельности, осуществляющие предпринимательскую деятельность на свой риск.

3. Причинно-следственная связь между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом

Причинно-следственная связь должна быть юридически значимой, т.е. поведение причинителя вреда должно превращать возможность наступления вредоносного результата в действительность либо обусловить конкретную возможность его наступления[3]. Например, врач-психиатр назначил пациенту лекарство, компоненты которого несовместимы с компонентами другого лекарства, который пациент уже принимает, от смешения этих двух лекарств пациенту стало хуже.

Стоит сказать, что И.О. Никитина справедливо говорит о сложности установления на практике причинной связи между действиями (бездействиями) медицинских работников и наступившими вредными последствиями, объясняя тем самым высокую степень латентности преступлений в сфере здравоохранения. Этот факт объясняется спецификой медицинской деятельности: недостаточной изученностью биологических процессов в организме, сложностью в установлении правильного диагноза, в назначении правильного лечения в связи с множеством противопоказаний по состоянию здоровья, невозможностью предвидения воздействия отдельных лекарственных препаратов на организм, необычностью заболевания и другими факторами[4]. Представляется, что особую актуальность это утверждение приобретает в сфере оказания психиатрической помощи в связи с тем, что уровень развития психиатрии до сих пор не позволяет специалистам-психиатрам однозначно и уверенно принимать решения по поводу диагноза или лечения конкретного пациента.

4. Противоправность действия (бездействия) причинителя вреда

В.И. Кофман под противоправностью понимал нарушение чужого субъективного права без должного на то управомочия[5].

Красноярский краевой суд указывает, что под противоправностью действий (бездействия) понимается их несоответствие закону, иным установленным нормам и правилам. Применительно к субъектам, оказывающим медицинскую помощь, противоправность проявляется в совершении деяний, не отвечающих полностью или частично официальным требованиям (закону, инструкциям и т.д.); несоответствии медицинской услуги стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям[6].

Однако некоторые авторы[7] указывают на сложность определения критериев противоправности применительно к медицинской деятельности. Такие выводы обусловлены спецификой медицинской деятельности: несмотря на существование законов, стандартов, инструкций, обычаев медицинской практики и т.д., данные правила применяются врачом индивидуально к каждому пациенту, даже при одном и том же диагнозе средства и способы лечения могут разниться. В связи с этим нельзя делать однозначного вывода о противоправности в случае несоблюдения общепризнанного правила поведения.

В литературе отсутствует классификация противоправных действий (бездействий) психиатров. Однако анализ многочисленных примеров из опубликованной и неопубликованной практики, в том числе зарубежной, позволил выделить основные виды противоправного психиатрического вмешательства, повлекшего причинение пациенту имущественного и морального вреда: а) разглашение врачебной тайны; б) неправильная или ложная диагностика; в) неполучение информированного согласия пациента или его представителя на лечение; г) ненадлежащее лечение и уход (неправильное применение методов и препаратов, необоснованное применение рискованных лечебных средств); д) незаконное и необоснованное заключение о психическом расстройстве; е) незаконная недобровольная госпитализация в психиатрический стационар. Также некоторые авторы останавливают отдельное внимание на противоправном отказе в переводе пациента из одного психиатрического стационара в другой или в отказе в выписке пациента из психиатрического стационара[8].

Стоит сказать, что вопрос незаконной недобровольной госпитализации очень широко изучается современными юристами и врачами[9], однако большинство таких исследований делают акцент не на ответственности за вред, причиненный при незаконной недобровольной госпитализации, а на «процедурных» моментах. Уделяется внимание вопросам совершенствования процедуры недобровольной госпитализации[10]. Также большое внимание уделяется сравнительному анализу норм права о недобровольной госпитализации в РФ с нормами права о недобровольной госпитализации в других странах (Болгарии[11], США[12]).

Каждый из вышеуказанных видов правонарушений требует отдельного внимания. Рассмотрим конкретнее некоторые из видов правонарушений в сфере психиатрии.

Разглашение врачебной тайны

Вопрос разглашения врачебной тайны в психиатрии в российском праве регулируется двумя основными нормативными актами: Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан[13] и Законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»[14].

В частности, ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан устанавливает, что информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Сведения, составляющие врачебную тайну, могут передаваться другим лицам только с согласия гражданина или его законного представителя. Предоставление таких сведений без согласия гражданина или его законного представителя допускается исключительно в случаях, предусмотренных законом: в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; по запросу органов дознания и следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; в случае оказания помощи несовершеннолетним – больным наркоманией (в возрасте старше 16 лет), иным несовершеннолетним (в возрасте старше 15 лет), для информирования их родителей или законных представителей; при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий; в целях проведения военно-врачебной экспертизы.

Также ст. 9 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» устанавливает, что сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом. Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им могут быть предоставлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи.

Ответственность за нарушение норм о врачебной тайне остаточно широко исследуется авторами[15].

Однако интересно то, что одним из наиболее часто совершаемых нарушений прав человека в психиатрии является запрет пациенту психиатрического учреждения на получение копий и ознакомление с медицинскими документами, историей болезни, заключением медицинской комиссии и иными документами, ставшими основаниями добровольного или недобровольного нахождения лица в психиатрической клинике, а также содержащими информацию о последствиях такого нахождения: применяемых препаратах, их действии, динамике заболевания, побочных эффектах.

А.В. Приятельчук в статье «Расчет на секретность или как бороться с непредоставлением информации» приводит данные о том, что в период 2006-2008 гг. в судах города Москвы были приняты решения, признающие противозаконность действий врачей психиатрических учреждений по их отказу предоставлять гражданам медицинскую информацию о состоянии их здоровья и копии медицинских документов[16].

Например, 17 января 2007 года Симоновский районный суд г. Москвы вынес решение, признающее действия главного врача психиатрической больницы № 1 им. Алексеева Козырева В.Н. незаконными по непредставлению истории болезни представителю бывшего пациента для ознакомления.

13 февраля 2007 года Кузьминский районный суд г. Москвы вынес решение, признающее действия главных врачей психиатрической больницы № 13 Дроздова Э.С. и психоневрологического диспансера № 20 Докучаева Г.К. по непредставлению копий медицинских документов незаконными. Дроздов Э.С. и Докучаев Г.К., не согласившись с решением суда, подали кассационные жалобы. Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда отказала им в удовлетворении кассационных жалоб, решение Кузьминского суда оставила в силе.

11 мая 2007 года Измайловский районный суд города Москвы признал незаконными действия главного врача психоневрологического диспансера № 9 Пак М.В., отказавшей женщине предоставить амбулаторную карту, которая заведена на нее в диспансере, для ознакомления. Суд обязал психиатра предоставить медицинскую информацию.

3 июня 2008 года Измайловский районный суд города Москвы признал незаконными действия главного врача психоневрологического диспансера № 9 Пак М.В. по непредставлению бывшей пациентке копии амбулаторной карты и обязал предоставить требуемую копию[17].

Таким образом, врачи психиатрических учреждений достаточно часто вопреки нормам законодательства не предоставляют пациентам и их законным представителям информацию о лечении. Для того чтобы ознакомиться с медицинской документацией, пациенты и их законные представители вынуждены обращаться в суд.

А. Деменева указанную проблему назвала «Врачебная тайна – от самого пациента». В психиатрии понятие врачебной тайны имеет особое значение и содержание, так как на практике в данной отрасли медицины врачебная тайна – это тайна, прежде всего, от самого пациента[18].

Согласно п. 2 ст. 5 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» каждое лицо при оказании ему психиатрической помощи имеет право на получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения. Эта статья устанавливает право на получение пациентом информации о состоянии своего здоровья и о применяемых к нему препаратах, однако данная норма не уточняет, что информация должна быть предоставлена непосредственно из первичного источника – медицинского документа, из чего зачастую делается вывод, что устных разъяснений врача достаточно, при этом нет никакой возможности сопоставить сказанное врачом и содержащееся в документах.

В соответствии со ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Кроме того, эта же статья устанавливает, что гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Законодательство не содержит никакого исключения в отношении документов в сфере психиатрии, однако и судебная практика в некоторых случаях обжалования неправомерных действий врачей, не предоставляющих документы, солидарна с психиатрами. В судебных решениях указывается, что специальным законом является закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», следовательно, должны применяться нормы, содержащие запрет на предоставление гражданину его документов, связанных с его нахождением в психиатрическом стационаре[19].

Однако данный закон не содержит запрета на предоставление документов, такое толкование придается ему медицинской практикой.

На сегодняшний момент реальность такова, что пациент не может получить медицинские документы для ознакомления не только в момент нахождения в психиатрическом учреждении, когда считается, что его состояние не позволяет адекватно воспринимать такую «травмирующую информацию». Он не получит их и тогда, когда выйдет из психиатрического учреждения, продолжит жить нормальной жизнью, но его общее физическое состояние будет ухудшаться из-за действия препаратов, которыми его лечили, и он захочет проконсультироваться с другим врачом[20].

Думается, что справедливо было бы согласиться с А.В. Пановым, считающим, что если на момент подачи заявления об истребовании медицинских документов гражданин не является пациентом, получающим психиатрическую помощь, правовой основой заявления выступает не закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», регулирующий специфические вопросы оказания психиатрической помощи, а "базовый" нормативный акт - Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан[21].

Аргументом в пользу этого мнения может служить ст. 3 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», устанавливающая, что данный Закон распространяется на граждан Российской Федерации при оказании им психиатрической помощи и применяется в отношении всех учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь на территории Российской Федерации. Следовательно, ели гражданин обратился с заявлением об истребовании медицинских документов уже после оказания ему психиатрической помощи (т.е. в данный момент психиатрическая помощь ему не оказывается), то указанный Закон на него не распространяется, и возникшие отношения регулируются Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан.

В соответствии со ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан с согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях. Основываясь на указанной норме, можно сделать вывод, что если, к примеру, гражданин выражает желание дополнительно проконсультироваться у других специалистов, пройти иные исследования, информация, полученная ранее врачами, должна быть предоставлена. Учитывая специфику медицинской деятельности, очевидно, что передаваться такие сведения должны не иначе как в подлинниках или копиях медицинских документов, без искажения какой-либо информации.

Статья 24 Конституции Российской Федерации предусматривает, что органы государственной власти и органы местного самоуправления, их должностные лица обязаны обеспечить каждому возможность ознакомления с документами и материалами, непосредственно затрагивающими его права и свободы, если иное не предусмотрено законом.

Однако, как уже говорилось, судебные органы при обжаловании действий врачей достаточно часто выносят решения, оправдывающие непредоставление медицинской документации. Так, в решении Орджоникидзевского районного суда г. Екатеринбурга по жалобе гражданина на непредоставление психиатрической больницей документов для ознакомления содержится следующая формулировка: «наличие психиатрического заболевания в силу закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» ограничивает право гражданина К. знакомиться с медицинской документацией, тем более делать копии медицинских документов, поскольку информация, содержащаяся там, может быть неадекватно воспринята гражданином, негативно отразится на его состоянии здоровья».

Свердловский областной суд, рассматривая кассационную жалобу гражданина, указал в определении, что «практика отказа в предоставлении сведений и документов не нарушает права граждан и не может их нарушать, поскольку сведения, содержащиеся в медицинских документах психиатрического лечебного учреждения, составляют врачебную тайну, которая охраняется законом и государством.» Таким образом, даже судебная практика в некоторых случаях понимает под врачебной тайной право медицинских учреждений отказывать пациентам, подвергнутым воздействию сильнодействующих препаратов, в предоставлении письменной информации о диагнозе, применяемых методах лечения и прогнозе заболевания[22].

При исследовании проблемы сохранения врачебной тайны в психиатрии А.В. Панов приводит пример из судебной практики.

Опекун недееспособного гражданина Д. подал заявление главному врачу Омской клинической психиатрической больницы о получении информации о состоянии здоровья стационарного больного Д. (предоставление для ознакомления и снятия копий медицинской карты) на основании ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Представитель психиатрической клиники отказал в удовлетворении заявления опекуна, ссылаясь на то, что на основании ч. 4 ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан копирование медицинской документации возможно в случае, если в документах не затрагиваются интересы третьей стороны.

Опекун подал исковое заявление «О нарушении прав пациента и компенсации морального вреда» в суд с требованием обязать ответчика предоставить для ознакомления медицинскую карту Д. и взыскать компенсацию морального вреда, наступившего в результате неправомерного отказа ответчика.

В судебном заседании представитель ответчика требования не признал, пояснив, что в ознакомлении и снятии копий отказано в соответствии со ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, поскольку в медицинской карте больного Д. содержатся сведения затрагивающие интересы третьих лиц. Указал также, что в соответствии со ст. 9 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» сведения о состоянии психического здоровья и об оказанной психиатрической помощи могут быть предоставлены лицу, страдающему психиатрическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя. Таким образом, решение вопроса о предоставлении сведений о состоянии психического здоровья отнесено на усмотрение врача.

Судом была истребована и изучена медицинская карта Д. и установлено, что в карте имеются сведения о лице, обратившемся с заявлением о госпитализации больного. Также имеется заявление больного о разрешении внуку снять деньги со сберегательной книжки. Суд пришел к выводу, что данные сведения охраняемых законом интересов третьих лиц не составляют. В силу требований ст. 31, 36 ГК РФ, опекун недееспособного Д. вправе знакомиться с любой информацией, касающейся ее подопечного. Также суд указал, что упомянутые в ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, интересы третьих лиц подлежат защите медицинским учреждением только в случае, если они составляют предмет врачебной тайны.

Ответчик не согласился с решением суда и подал кассационную жалобу, настаивая на том, что сведения об интересах третьей стороны, зафиксированные в медицинской документации, должны охраняться законом, т.к. согласно ч. 5 ст. 31 Основ законодательства об охране здоровья граждан, информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина составляет врачебную тайну. При этом ответчик полагает, что имеется в виду именно вся информация, отраженная в медицинской документации, поскольку никаких изъятий из этого правила закон не содержит.

Суд второй инстанции не согласился с доводами ответчика и оставил решение районного суда без изменения, а кассационную жалобу без удовлетворения[23].

А.В. Панов, комментируя анализируемое дело, справедливо делает следующие выводы. Во-первых, руководителем учреждения здравоохранения приоритет отдается не правам пациента, а правам третьих лиц. Во-вторых, суд, исходя из правового анализа понятия врачебная тайна, пришел к выводу о том, что это понятие неразрывно связано с личностью самого гражданина и не применимо к другим лицам, ставшим источником сведений о врачебной тайне гражданина. При реализации права граждан на информацию о состоянии здоровья интересы третьих лиц подлежат правовой защите со стороны учреждения здравоохранения здоровья только в том случае, если в медицинской документации имеют место сведения, содержащие врачебную тайну третьих лиц; ущемление неимущественного права на информацию о состоянии здоровья граждан влечет применение к учреждению здравоохранения меры гражданско-правовой ответственности посредством денежной компенсации морального вреда[24].

Решение данной проблемы видится, пожалуй, во внесении изменений в Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», формулировка которого четко будет предусматривать право гражданина на ознакомление с первоисточником – с документами, непосредственно связанными с состоянием его психического здоровья и будет соответствовать Основам законодательства об охране здоровья граждан и Конституции РФ.

Интересен опыт американских врачей и юристов по вопросу разглашения врачебной тайны в психиатрии. Если в России основной проблемой в этом вопросе является то, что психиатры не предоставляют информацию о лечении даже самому пациенту, то в Америке – наоборот: проблема состоит в том, что психиатры часто незаконно разглашают сведения о своих пациентах. Необоснованное вторжение в частную жизнь, распространение дискредитирующей информации и нарушение обязанностей, вытекающих из конфиденциальных профессиональных отношений, – гражданские правонарушения, на которые чаще всего ссылается обращающийся с иском пациент.

Опыт американских юристов и психиатров по вопросу разглашения врачебной тайны изучил В.В. Мотов, изложив свои выводы в статье «Конфиденциальность в американской психиатрии», опубликованной в «Независимом психиатрическом журнале» в 2006 году[25].

В.В. Мотов приводит примеры из судебной практики. Так, Doe v. Roe (1977) первое в США дело, где рассматривался вопрос о том, имеет ли право психиатр без письменного согласия пациента делать достоянием общественности сведения о пациенте, полученные в процессе лечения и является ли право общества на получение информации более значимым в сравнении с правом пациента на конфиденциальность личной информации.

Психиатр Dr. Joan Roe, в течение длительного времени лечила с помощью психоанализа пациентку по фамилии Doe. В последствии Dr. Roe опубликовала книгу, где дословно воспроизвела высказываемые пациенткой в процессе лечения фантазии, эмоциональные переживания, а также диагноз. Пациентка обратилась с иском к психиатру, требуя судебного запрета на публикацию и распространение книги, а также материальной компенсации за вторжение в частную жизнь. В ходе судебного разбирательства было установлено, что согласие на публикацию запрашивалось более 8 лет назад в процессе лечения пациентки и никогда не было получено в письменном виде. Судья Martin B. Stecher, формулируя решение суда, писал: «врач, входящий в соглашение с пациентом о предоставлении медицинской помощи, берет на себя подразумеваемое обязательство сохранять в тайне все, что сообщает ему пациент относительно своего физического или психического состояния. Это в особенности справедливо в отношениях между психиатром и пациентом, т.к. в процессе психотерапии «пациент призывается открыто и откровенно обсуждать беспокоящие его личные темы...» Суд вынес решение в пользу истца.

В 1996 г. Верховный Суд США рассмотрел дело: Jaffee v. Redmond. Женщина-полицейский Mary Lu Redmond, выполняя свои профессиональные обязанности, застрелила человека, после чего получала интенсивную психотерапевтическую помощь. Семья погибшего требовала принудить проводившего психотерапию работника раскрыть конфиденциальную информацию, полученную в процессе лечения Redmond. Верховный Суд США, взвешивая потребность общества в установлении истины в ходе судебного процесса и потребность пациента в конфиденциальности отношений с психотерапевтом, по существу, признал последнюю более значимой. Суд подтвердил право пациента запретить психотерапевту разглашать в ходе судебных слушаний конфиденциальную информацию о пациенте.

Таким образом, из приведенных примеров видно, что судебные органы США справедливо стоят на защите конфиденциальной информации, полученной психиатром при оказании психиатрической помощи, признавая право пациента на конфиденциальность более значимым по сравнению с другими правами участников общественных отношений.

Неправильная или ложная диагностика. Вопрос об отмене диагноза.

В судебных делах об отмене диагноза психического расстройства граждане, которым в прошлом выставлялся психиатрический диагноз, обращаются в суд с просьбой отменить его.

Небезынтересно отметить, что при подготовке проекта Закона о психиатрической помощи его разработчики, а также представители министерств, ведомств и правоохранительных органов Российской Федерации заняли единую позицию по рассматриваемому вопросу: "споры о диагнозе" судебному рассмотрению не подлежат. В одном из промежуточных вариантов законопроекта статья об обжаловании действий медицинских и иных работников (в действующем Законе - ст. 47) даже содержала на этот счет самостоятельную норму. Норма эта не вошла в окончательный текст[26].

В 1993 г. гражданин П. обратился в суд с жалобой, в которой оспаривал диагноз психического заболевания, установленный ему специалистами Ивановской областной клинической психиатрической больницы. Советский районный народный суд г. Иваново в удовлетворении жалобы П. отказал. В подтверждение своего вывода суд сослался на заключение стационарной судебно-психиатрической экспертизы, проведенной в Ивановской областной клинической психиатрической больнице. Постановлением президиума Ивановского областного суда оставлен без удовлетворения протест прокурора области об отмене решения народного суда. Заместитель Генерального прокурора РФ в протесте, поданном в Верховный Суд РФ, поставил вопрос об отмене судебных постановлений как необоснованных. Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда РФ 8 сентября 1994 г. протест удовлетворила, указав следующее. В материалах дела имеются два заключения судебно-психиатрических экспертиз - амбулаторной и стационарной, проведенных психиатрами-экспертами психиатрической больницы практически в одном и том же составе. Согласно акту амбулаторной экспертизы, у П. в феврале - марте 1993 года диагностировано острое психопатическое состояние. При проведении стационарной экспертизы этими же врачами у П. установлено хроническое психическое заболевание в форме шизофрении. При таких обстоятельствах суду надлежало вызвать экспертов для допроса в судебное заседание и получить необходимые разъяснения, дополнительное обоснование выводов, тем более что экспертизы проводились в психиатрической больнице, диагноз врачей которой оспаривал заявитель. Суд оставил без удовлетворения ходатайство П. о допросе жены и брата, пояснения которых врачам, положенные в основу экспертного заключения, по его мнению, искажены. Не истребованы судом и не представлялись экспертам материалы ежегодных медицинских обследований, которые П. проходил по роду своей деятельности, а также медицинские документы, на основании которых П. установлен оспариваемый им диагноз, тогда как они могут иметь значение для правильного разрешения его жалобы[27].

Таким образом, Верховный Суд РФ указал на возможность и правомерность судебного рассмотрения споров о наличии или отсутствии, а также о правильности психиатрического диагноза.

Однако в настоящий момент некоторыми авторами оспаривается правомерность рассмотрения дел об отмене диагноза в суде. По мнению Т. Дмитриевой и С. Шишкова, диагноз, будучи медицинской квалификацией состояния здоровья, не может быть отнесен к категории обстоятельств, требующих судебного решения.

Нельзя исключить различного рода действия, направленные, к примеру, на опорочение чести, достоинства или репутации гражданина, где основным элементом в достижении цели выступает психиатрический диагноз. Например, человек подвергся психиатрическому освидетельствованию, где ему выставляется заведомо ложный психиатрический диагноз. Далее информация о таком освидетельствовании и его результатах распространяется в средствах массовой информации. Но в такого рода случаях потерпевший должен ставить вопрос не просто об отмене диагноза, а об ответственности лиц, виновных, в совершении указанных действий. Это не имеет ничего общего с обычными диагностическими спорами, которые наблюдаются во врачебной практике.

Т. Дмитриева и С. Шишков считают, что если продолжать рассматривать споры по оспариванию психиатрических диагнозов в суде, то «…диагностика психических болезней переместится из врачебных кабинетов в залы судебных заседаний. Причем вступившее в силу судебное решение обязательно для всех, включая врачей. В рассматриваемой области это быстро приведет к абсурдным ситуациям»[28].

Не представляется возможным согласиться с выводами указанных авторов, т.к. в действительности достаточно часто возникают случаи, когда врачи психиатрических учреждений в силу разных причин могут поставить заведомо ложный или неверный диагноз пациенту. В случае запрета на рассмотрение диагностических споров судебными органами, пациентам, чьи права окажутся нарушенными такими действиями врачей, некуда будет обратиться за восстановлением своих нарушенных прав и компенсацией понесенного ущерба и морального вреда.

Отсутствие информированного согласия пациента или его представителя на лечение.

Исторически понятие "информированное согласие" начало формироваться после Второй мировой войны в ходе работы Военного трибунала в Германии. В 1947 г. был подготовлен документ, получивший название "Нюрнбергский кодекс", который стал первым международным "Сводом правил о проведении экспериментов на людях". Впоследствии это понятие начинает использоваться в практике судопроизводства США при рассмотрении дел о возмещении вреда, причиненного небрежным лечением. В 1950-1960-х годах возникает термин "информированное согласие" и соответствующая ему практика признания обязанности врача сообщать пациенту о риске медицинского вмешательства, об альтернативных формах лечения, прежде чем он даст на него согласие. Если в 1950-х годах информация носила профессиональный характер, то в 1970-х годах для нее был введен "ориентированный на пациента" критерий, согласно которому информация должна быть дана в общедоступной форме и включать в себя три параметра: характеристику цели лечения, возможного риска и существующих альтернатив предлагаемому лечению[29].

В соответствии со ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Также ст. 32 Основ устанавливает, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. Согласие на медицинское вмешательство в отношении граждан, признанных недееспособными, а также в отношении несовершеннолетних - больных наркоманией в возрасте до 16 лет и иных несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, дают их законные представители. На основании ст. 34 Основ оказание медицинской помощи без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния.

В соответствии со ст. 11 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия. Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации. Согласие на лечение несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, а также недееспособного лица дается их законными представителями. Лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера, а также при недобровольной госпитализации по основаниям, предусмотренным статьей 29 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В таких случаях, кроме неотложных, лечение применяется по решению комиссии врачей-психиатров. Однако в отношении таких лиц не допускается применение для лечения хирургических и других методов, вызывающих необратимые последствия, а также проведение испытаний медицинских средств и методов.

Таким образом, количество и характер информации, которую психиатр должен сообщить пациенту при получении согласия на лечение, достаточно полно и конкретно указаны в Законе «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

В частности, сообщая о методах лечения, психиатр должен сказать, будут ли применяться лекарственные препараты и в каком виде (в таблетках, инъекциях или комбинированно), или предполагается инсулинокоматозная, электросудорожная терапия и др., объяснив, почему именно этот метод показан в данном случае. О продолжительности лечения пациенту следует говорить в максимально приближенном к реальному диапазоне. Врач не вправе скрывать от пациента характера болевых ощущений, если при предлагаемом лечении они непременно появляются. В случаях, когда предлагаемое лечение связано с серьезным риском для пациента, информация о характере и вероятности такого риска должна быть полной и достоверной. Риск считается серьезным, если при проведении лечения возникает вероятность развития состояний, угрожающих жизни пациента, или причинения существенного вреда его здоровью. Серьезный риск может быть обусловлен характером воздействия на организм лечебного средства (например, радиоактивного излучения, электрического тока, инсулина), высокой дозировкой или внезапной отменой лекарственного препарата, способом его введения (например, в полости спинного или головного мозга), частотой и непредсказуемостью развития ответных болезненных реакций организма. При некоторых методах лечения пациент сам может подвергнуть себя серьезному риску, если не будет строго выполнять врачебных рекомендаций (воздерживаться от употребления алкоголя, определенных продуктов питания, принимать несовместимые с назначенным средством лекарственные препараты). О возможности такого риска пациент также должен быть проинформирован. Сведения о побочных эффектах следует сообщать пациенту таким же образом, как и о болевых ощущениях[30].

Следовательно, в РФ, при даче согласия на лечение, пациент психиатрического стационара по Закону «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» получает наиболее полную информацию о лечении и связанных с ним рисков, что увеличивает вероятность принятия взвешенного и обдуманного решения.

В.В. Мотов провел анализ врачебной и судебной практики США в поисках ответа на вопрос какую информацию и в каком количестве должен дать врач пациенту психиатрической клиники в США прежде чем начать лечение[31]. Стоит сказать, что исторически лечение пациента без его согласия рассматривалось в США как намеренное причинение оскорбительного телесного контакта или оскорбление действием.

В частности, В.В. Мотов приводит в пример дело Mitchell v. Robinson (1960), которое, по его словам «явилось одним из дел, заложивших фундамент доктрины информированного согласия». При решении данного дела суд, признав необходимость предоставлять пациенту информацию о возможной опасности перелома костей при электрошоковой и инсулинокоматозной терапии, указал, что «врач обязан информировать пациента обо всех значимых обстоятельствах: тот врач, который этого не делает, виновен в халатности». При этом судья, объявляя решение суда, указал: «Представляется явно чрезмерным, что врачи должны обсуждать с пациентами все риски предлагаемого лечения, даже если они незначительны или маловероятны. Объем информации, предоставляемой врачом должен определяться потребностью пациента. Критерием является важность информации для пациента: все риски, способные повлиять на решение пациента, должны быть раскрыты».

Обращаясь к вопросу, несет ли врач ответственность за то, что он не информировал пациента о рисках, которые хотя и имелись, но были неизвестны самому врачу, суд США указал, что обязанность информировать может распространяться на любой риск, о котором врач действительно знает, но врач не может информировать о тех рисках, о которых он может не знать. Однако если врач не знает о рисках, которые известны «среднему» специалисту в данной области, несообщение пациенту информации о таких рисках может быть основанием для обвинения врача в недобросовестном лечении[32].

Как видно из указанного примера, в отличие от законодательства РФ в США нет четко закрепленного, ограниченного перечня условий, которые врач должен сообщить пациенту, прежде чем начать лечение. Врач должен сообщить пациенту все, что может повлиять на принятие решения пациентом. Такая характеристика представляется достаточно расплывчатой и абстрактной. Однако в США проблема получения информированного согласия на лечение гораздо более тщательно и глубоко изучена правоведами и врачами, чем в РФ, что приводит к эффективному разбирательству дел в суде.

Следует согласиться с Г.М. Усовым и М.Ю. Федоровой, указывающим, что при получении согласия на оказание психиатрической помощи, сведения должны излагаться в доступной для пациента форме, необходимо учитывать психическое состояние пациента. Однако, по мнению некоторых ученых неправомерно получать согласие на лечение у лиц, страдающих тяжелыми психическими заболеваниями, т.к. такие пациенты могут не понимать предоставляемую им информацию в необходимом объеме и смысле. Наиболее сильно страдает способность принимать компетентные решения у больных шизофренией, слабоумием и, в меньшей степени, депрессией, т.к. перечисленные заболевания сопровождаются выраженными нарушениями мышления, когнитивных функций, а также эмоциональной и мотивационной сфер. Влияние бреда и галлюцинаций на понимание предоставляемой информации менее значимо, хотя их сочетание с расстройствами первой группы еще более ограничивает способность понимать те вопросы, с которыми они сталкиваются. Тем не менее наиболее распространенным является следующий подход к проблеме: наличие у лица психического расстройства еще не означает отсутствие у него способности к выражению добровольного согласия на лечение, хотя в ряде случаев (состояния измененного сознания, острые психозы с выраженной растерянностью или крайней загруженностью психотическими переживаниями, состояния глубокого слабоумия) отношение больного к факту оказания психиатрической помощи установить практически невозможно, поэтому получение согласия в таких случаях следует считать неправомерным[33].

В США в отношении указанной выше проблемы существуют два подхода. В соответствии с первым подходом согласие пациента не является юридически значимым, если данный конкретный (а не некий «средний») пациент не понимает, что ему сообщает врач. Согласно второму подходу, врач выполнил свои обязанности, если он сообщил достаточную информацию в такой форме и таким образом, чтобы ее понял «средний» пациент[34].

Думается, что ни подход, применяемый в РФ, ни один из подходов, применяемых в США, не могут гарантировать правомерности получения согласия пациентов при оказании психиатрической помощи. В случае возникновения спора по истечении некоторого времени (после примененного лечения) достаточно сложно установить уровень понимания полученной информации пациентом в момент дачи согласия на лечение.

Федеральным законом от 6 апреля 2011 года № 67-ФЗ[35] внесены изменения в Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», согласно которым лицо, признанное недееспособным, наделено правом давать письменное согласие на лечение, отказываться от лечения, обращаться с просьбой или давать согласие на психиатрическое освидетельствование и профилактические осмотры, если его состояние позволяет ему сделать это. Таким образом предполагается исключить злоупотребления недобросовестных законных представителей недееспособных лиц. Теперь согласие на лечение или отказ от лечения, просьба или согласие на психиатрическое освидетельствование и профилактический осмотр, данные законным представителем лица, признанного недееспособным, имеют юридическую силу, только если состояние недееспособного не позволяло ему самостоятельно выразить свою волю, то есть за основу берется медицинский аспект недееспособности, а не формальный юридический.

В Законе о психиатрической помощи (п. 1 ст. 11) указано, что согласие на лечение должно быть письменным, однако форма письменного согласия не определяется. По мнению Г.М. Усова и М.Ю. Федоровой оно может быть оформлено в виде записи врача в медицинском документе, удостоверенной подписью пациента или его законного представителя, распиской, данной пациентом или его законным представителем, письменной просьбы, заявления или специального формуляра, приобщенного к медицинской документации[36].

Американские суды для установления факта согласия пациента на лечение используют «тест благоразумного человека». В соответствии с данным тестом устанавливается, заключил ли бы «благоразумный врач» на основании имеющихся заявлений и поведения пациента, что пациент осознавал риск и опасности, о которых ему сообщалось, и выражал желание подвергнуться лечению[37].

Таким образом, условия возмещения вреда при оказании психиатрической помощи в целом совпадают с общими условиями возмещения вреда, в том числе и при оказании медицинской помощи в общем. В то же время, учитывая специфику психиатрической деятельности, практика выработала свои особенности возмещения вреда, причиненного гражданину при оказании психиатрической помощи.

[1] Практика по гражданским делам Красноярского краевого суда: сборник судебной практики / под ред. С.В. Асташова. – Красноярск: ИПК СФУ, 2008. – С. 54.

[2] Лебединец, О.Н. Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда пациенту / О.Н. Лебединец, О.Ю. Александрова // Экономика здравоохранения. – 2006. - № 1. – С. 30.

[3] Гражданское право: учебник. 4-е издание. Т. 3 / Е.Ю. Валявина [и др.]; под ред. А.П. Сергеева, Ю.К. Толстого. – М.: изд-во Проспект, 2004. – С. 16.

[4] Никитина, И.О. Исторический опыт в борьбе с преступлениями, совершаемыми медицинскими работниками при выполнении профессиональных обязанностей / И.О. Никитина // Следователь. – 2006. - № 7. – С. 59.

[5] Гражданское право: учебник. 4-е издание. Т. 3 / Е.Ю. Валявина [и др.]; под ред. А.П. Сергеева, Ю.К. Толстого. – М.: изд-во Проспект, 2004. – С. 17.

[6] Практика по гражданским делам Красноярского краевого суда: сборник судебной практики / под ред. С.В. Асташова. – Красноярск: ИПК СФУ, 2008. – С. 56.

[7] Лебединец, О.Н. Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда пациенту / О.Н. Лебединец, О.Ю. Александрова // Экономика здравоохранения. – 2006. - № 1. – С. 31.

[8] Аргунова, Ю.Н. Перевести нельзя продлить / Ю.Н. Аргунова // Независимый психиатрический журнал. – 2009. - № 3. – С. 43-48.

[9] Гречишкина, Н.А. Дела, связанные с применением Закона РФ «О психиатрической помощи гражданам и гарантиях прав граждан при ее оказании», в практике Конституционного суда Российской Федерации / Н.А. Гречишкина // Российский психиатрический журнал. – 2009. - № 2. – С. 14-19.

[10] Никулинская, Н.Ф. Проблемы совершенствования законодательства о недобровольной госпитализации гражданина в психиатрический стационар / Н.Ф. Никулинская // Российский психиатрический журнал. – 2006. - № 6. – С. 28-33.

[11] Ангелова-Барболова Н.С. Недобровольная госпитализация в психиатрический стационар в Республике Болгария и Российской Федерации / Н.С. Ангелова-Барболова, А.Ю. Березанцев // Российский психиатрический журнал. – 2007. - № 4. – С. 33-38.

[12] Лапшин, О.В. Недобровольная госпитализация психически больных в законодательстве России и Соединенных Штатов / О.В. Лапшин // Независимый психиатрический журнал. – 2003. - № 4. – С. 36-42.

[13] Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (в ред. от 28.09.2010 г.) // Российские вести. – 1993. – 09 сент. - № 174.

[14] О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании: Закон РФ от 02 июля 1992 г. № 3185-1 (в ред. от 06.04.2011 г.) // Ведомости СНД и ВС РФ. – 1992. – 20 авг. - № 33.

[15] Махник, О.П. Ответственность за нарушение врачебной тайны / О.П. Махник // Юрист. – 2005. - № 8. – С. 17-20.

[16] Приятельчук, А.В. Расчет на секретность, или как бороться с непредоставлением информации / А.В. Приятельчук // Воронежский адвокат. – 2008. - № 7. – С. 13.

[17] Приятельчук, А.В. Расчет на секретность, или как бороться с непредоставлением информации / А.В. Приятельчук // Воронежский адвокат. – 2008. - № 7. – С. 13.

[18] Деменева, А. Врачебная тайна – от самого пациента / А. Деменева // Правозащитник. – 2004. - № 2. – С. 44.

[19] Деменева, А. Врачебная тайна – от самого пациента / А. Деменева // Правозащитник. – 2004. - № 2. – С. 45.

[20] Деменева, А. Врачебная тайна – от самого пациента / А. Деменева // Правозащитник. – 2004. - № 2. – С. 45.

[21] Панов, А.В. Гражданско-правовая ответственность учреждений здравоохранения при ущемлении прав граждан на информацию о состоянии здоровья / А.В. Панов // Главный врач: хозяйство и право. – 2004. – № 2. – С. 5.

[22] Деменева, А. Врачебная тайна – от самого пациента / А. Деменева // Правозащитник. – 2004. - № 2. – С. 45.

[23] Панов, А.В. Гражданско-правовая ответственность учреждений здравоохранения при ущемлении прав граждан на информацию о состоянии здоровья / А.В. Панов // Главный врач: хозяйство и право. – 2004. – № 2. – С. 5-6.

[24] Панов, А.В. Гражданско-правовая ответственность учреждений здравоохранения при ущемлении прав граждан на информацию о состоянии здоровья / А.В. Панов // Главный врач: хозяйство и право. – 2004. – № 2. – С. 7.

[25] Мотов, В.В. Конфиденциальность в американской психиатрии / В.В. Мотов // Независимый психиатрический журнал. – 2006. - № 2. – С. 33.

[26] Дмитриева, Т. Гарантии прав граждан при оказании психиатрической помощи / Т. Дмитриева, С. Шишков // Законность. – 1995. - № 11. – С. 50.

[27] Определение Верховного Суда Российской Федерации (извлечение) от 08.09.1994 г. // СПС Консультант Плюс.

[28] Дмитриева, Т. Гарантии прав граждан при оказании психиатрической помощи / Т. Дмитриева, С. Шишков // Законность. – 1995. - № 11. – С. 50.

[29] Усов, Г.М. Правовое регулирование психиатрической помощи: учебное пособие для вузов / Г.М. Усов, М.Ю. Федорова. – Омск: ЗАО «Юстицинформ», 2006. – С. 75.

[30] Усов, Г.М. Правовое регулирование психиатрической помощи: учебное пособие для вузов / Г.М. Усов, М.Ю. Федорова. – Омск: ЗАО «Юстицинформ», 2006. – С. 75-76.

[31] Мотов, В.В. Информированное согласие на психиатрическое лечение в США / В.В. Мотов // Независимый психиатрический журнал. – 2004. - № 3. – С. 37.

[32] Мотов, В.В. Информированное согласие на психиатрическое лечение в США / В.В. Мотов // Независимый психиатрический журнал. – 2004. - № 3. – С. 37-38.

[33] Усов, Г.М. Правовое регулирование психиатрической помощи: учебное пособие для вузов / Г.М. Усов, М.Ю. Федорова. – Омск: ЗАО «Юстицинформ», 2006. – С. 75-77.

[34] Мотов, В.В. Информированное согласие на психиатрическое лечение в США / В.В. Мотов // Независимый психиатрический журнал. – 2004. - № 3. – С. 40.

[35] О внесении изменений в Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и гражданский процессуальный кодекс: ФЗ РФ от 06 апреля 2011 года № 67-ФЗ // Российская газета. – 2011. – 08 апр. - № 75.

[36] Усов, Г.М. Правовое регулирование психиатрической помощи: учебное пособие для вузов / Г.М. Усов, М.Ю. Федорова. – Омск: ЗАО «Юстицинформ», 2006. – С. 75-77.

[37] Мотов, В.В. Информированное согласие на психиатрическое лечение в США / В.В. Мотов // Независимый психиатрический журнал. – 2004. - № 3. – С. 40.