Содержание правоотношений, возникающих в связи с оказанием платных медицинских услуг, как и многих других гражданско-правовых отношений, образуют соответствующие права и обязанности сторон договора. Данное понимание содержания договоров является общепризнанным в теории гражданского права. В частности, М.И. Брагинский, В.В. Витрянский отмечают следующее: «как и в любом другом правоотношении, содержание правоотношений составляют права и обязанности контрагентов».

Несколько иной точки зрения относительно содержания гражданско-правовых договоров придерживается Е.А. Суханов, полагающий, что содержание правоотношений составляет совокупность различных условий, которые согласованы сторонами, и которые определяют взаимные права и обязанности сторон договорных отношений. Таким образом, автор придерживается мнения, что права и обязанности сторон, составляющие содержание, присущи именно договорным правоотношениям.

На основании приведенных теоретических положений о содержании правоотношений об оказании платных медицинских услуг, следует констатировать, что при их рассмотрении необходимо акцентировать внимание не только на достигнутом сторонами соглашении о самом факте заключения договора об оказании платных медицинских услуг, но и на достижении сторонами основных (существенных) условий договора, а также раскрытии основных прав и обязанностей исполнителя (медицинского учреждения) и заказчика.

В связи с изложенным, при выявлении содержания и исполнения правоотношений по оказанию платных медицинских услуг вполне возможным является условное разграничение единого договорного обязательства на два вида:

1) обязательства на стороне исполнителя;

2) обязательства на стороне заказчика.

При этом необходимо помнить, что каждая из сторон правоотношений по оказанию платных медицинских услуг несет определенные обязанности друг перед другом.

Если рассматривать обязанности со стороны исполнителя, то с момента заключения сторонами договора оказания платных медицинских услуг у исполнителя появляется обязанность по оказанию заказчику определенной медицинской услуги и в определенный срок, которые были согласованы сторонами в договоре. В свою очередь, заказчик обладает правом требования от исполнителя оказания этой медицинской услуги.

Пациент имеет право на получение квалифицированной медицинской помощи в рамках оказания платной медицинской услуги.

Что же представляет собой непосредственно сама медицинская услуга?

В юридической литературе имеются различные точки зрения относительно понимания ее сущности и правовой природы. Так, Н.К. Елина придерживается мнения, что медицинскую услугу следует рассматривать в качестве медицинской деятельности, реализуемой в рамках гражданско-правового договора между пациентом и медицинским учреждением, которая представляет собой особые действия медицинского учреждения по исследованию, укреплению, сохранению и восстановлению организма человека, его органов и тканей[1]. В.В. Кванина определяет медицинскую услугу в качестве определенного набора медицинских мероприятий, направленных на профилактику, диагностику, лечение, реабилитацию, протезирование, ортопедию и зубопротезирование. По утверждению И.Г. Ломакиной к медицинской услуге следует причислять осуществление исполнителем медицинской услуги определенной совокупности профессиональных действий, способных удовлетворить необходимые потребности пациента в поддержании и восстановлении здоровья, лечении заболеваний.

Понятие «медицинская услуга» с точки зрения ее гражданско-правового регулирования появилось в законодательстве недавно. До недавнего времени оно отождествлялось с понятием «медицинская помощь». Сегодня в юридической литературе выделены основные признаки, разграничивающих понятие «медицинская услуга» и «медицинская помощь». Вместе с тем, они не получили закрепления в российском законодательстве. По утверждению В.Н. Сидоровой, отсутствие в действующих нормативных актах официального юридического определения «медицинской помощи» приводит к сложностям в регулировании отношений в сфере охраны здоровья.

Услуги - полезная деятельность, удовлетворяющая потребности тех, кто в ней нуждается. Термин «услуга» имеет двойственный характер. На это обращают внимание многие ученые, характеризуя единство двух сторон услуги: услуги как процесса и одной из форм труда и услуги как результата конкретного труда, его полезного эффекта. Многие авторы придают огромное значение двум составляющим услуги: цели (а не результату), на достижение которой она направлена (польза, помощь), и средствам достижения этой цели (совершение тем, кто оказывает услугу, действия). Не может являться услугой действия, которые направлены не на достижение полезной цели, а также действия, которые хоть и направлены на достижение такой цели, но они не являются необходимыми, соответствующими для этой цели. Одни авторы считают, что услуга - это экономическое отношение не по поводу результатов труда, а по поводу труда как деятельности, другие определяют услугу как экономическое отношение, возникающее по поводу результатов труда, создающего потребительные стоимости, проявляющиеся в форме полезного действия товара (вещи) или самой деятельности для удовлетворения конкретных, разумных потребностей человека. Пациент, обращаясь в медицинские организации, рассчитывает не на сам процесс лечения, а на результат – здоровье, хотя определить результат еще до начала оказания самой услуги невозможно в связи с особенностями организма каждого отдельного человека. С этой стороны услуга складывается по поводу лечения как процесса труда. Но в любом случае гражданин рассчитывает на здоровье, и услуга оказывается именно по поводу здоровья. В любом случае результат услуги не является ее правовым содержанием и квалифицирующим критерием, поскольку более верно было бы указание на ее цель. Главное, чтобы в момент оказания услуги она была направлена на эту цель (здоровье), но не должна превращаться в результат ее оказания после осуществления деятельности, так как пациент может рассчитывать на один результат, а в итоге будет получен иной результат, отличный от желаемого самого потребителя. Кроме того, применительно к медицинской услуге данная полезная цель (эффект) всегда касается личности потребителя услуги (воплощается в нем). Под помощью же понимается содействие кому-нибудь в чем-нибудь, участие в чем-нибудь, приносящее облегчение».

Под медицинской помощью п. 3 ст. 2 Основ охраны здоровья понимает комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинскую услугу п. 3 ст. 2 настоящего Федерального закона определяет как медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Наименование и объем оказываемых услуг определяются на основании стандартов медицинской помощи, которые разрабатываются в соответствии с номенклатурой услуг, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 г. № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

Согласно ст. 98 Основ охраны здоровья граждан медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Таким образом, можно констатировать тот факт, что в медицинском аспекте получение согласие на причинение вреда здоровью является основанием освобождения медицинского работника от ответственности, при отсутствии, конечно, врачебной ошибки и халатности в причинении вреда (постановка неправильного диагноза либо выбранного метода лечения и т.д.). В том случае, когда пациент не был предупрежден о возможных негативных последствиях и не дал свое официальное согласие на причинение вреда здоровью, следует говорить о факте противоправного действия (бездействия) медицинского учреждения.

В тоже время в результате оказания медицинских услуг ненадлежащего качества могут быть нарушены не только отдельные условия договора оказания медицинских услуги (например, сроки оказания услуг). Следует говорить о том, что в результате оказания платной, как собственно и любой медицинской помощи, может быть нанесен вред жизни и (или) здоровью граждан.

В соответствии с п. 32 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг вред, причиненный жизни или здоровью пациента в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации. В судебных решениях можно встретить точку зрения, что оказание медицинской помощи является специфическим видом деятельности, проведение медицинских мероприятий, даже при условии их точного соответствия установленным нормам и правилам, не может гарантировать полного выздоровления или иного ожидаемого пациентом результата, поскольку действенность оказанной медицинской помощи зависит не только от выбранной тактики лечения и действий медицинского персонала, но и от индивидуальных особенностей организма, условий жизнедеятельности, иных, о чем истица была предупреждена в информированном добровольном согласии, которое было ею подписано.

Бесспорным является утверждение в литературе, что «причинение вреда является основанием для привлечения лица к юридической ответственности». По мнению цивилиста В.А. Тархова, вред следует рассматривать как «всякое умаление охраняемого законом блага».

С медицинской точки зрения под вредом здоровью в научной литературе понимается «нарушение анатомической целостности органов и тканей или их физиологических функций либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: физических, химических, биологических, психических».

Количественная характеристика проявляется в разделении вреда на три разновидности:

1) легкий вред здоровью;

2) средней тяжести вред здоровью;

3) тяжкий вред здоровью.

Согласно Правилам определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 г. № 522, под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 г. № 194н утверждены медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

На сегодняшний день актуальной проблемой является причинение вреда здоровью, совершенное специальным субъектом - медицинским работником, вследствие ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей. Деяния медицинских работников, повлекшие причинение вреда здоровью или смерть пациента, должны получать более строгую уголовно-правовую оценку, исходя из значимости нарушаемых прав.

Преступления, совершаемые медицинскими работниками, можно разделить на несколько групп. Так, рациональной видится следующая классификация: профессиональные преступления сотрудников сферы здравоохранения; должностные преступления сотрудников названной сферы; преступления, ответственность за которые наступает для данных субъектов на общих с другими лицами основаниях. Е.В. Червонных систему преступлений, совершаемых медицинскими работниками, видит следующим образом: - преступления в сфере лечебной и эстетической медицины (в частности, ст. 235 УК РФ);

- умышленные преступления медицинских работников, использующих свои профессиональные навыки и знания в качестве способа их совершения (ст. ст. 105, 111, 112, 115, 120, 123, ч. 1 ст. 128, ст. 153 УК РФ);

- должностные преступления медицинских работников (ч. 2 ст. 128; ст. ст. 159, 160, 228.2, 229, 285, 285.1, 285.2, 290, 292, 293, 233 УК РФ);

- иные преступления (ст. ст. 307, 163, 171, 248 УК РФ.)[2].

Следует особо обратить внимание на тот факт, что сфера здравоохранения остается одной из наиболее проблемных с точки зрения уголовно-правовой охраны, поскольку в уголовном законе до сих пор содержится очень большое количество пробелов, не позволяющих эффективно реагировать на факты противоправных посягательств медицинских работников. Так, новый Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», регулируя те или иные вопросы, связанные с рассматриваемой областью общественных отношений, в целом ряде статей закрепляет, что различные незаконные действия влекут за собой уголовную ответственность, установленную законодательством РФ. В тоже время УК РФ соответствующими положениями не дополнялся и не дополняется. Скорее исключениями выглядит содержащийся в нем запрет, корреспондирующий с положениями, не допускающими незаконное проведение искусственного прерывания беременности (аборта) (ст. 56 ФЗ Основ охраны здоровья граждан, ст. 123 УК РФ). Вместе с тем уголовный закон закрепляет отдельные формы общественно опасного поведения, не запрещенного новым специализированным законом, например, незаконное занятие частной медицинской и фармацевтической деятельностью (ст. 235 УК РФ). Большинство же отношений в данной сфере по-прежнему остаются без должной уголовно-правовой охраны.

Действие гражданско-правовых норм в сфере ответственности за причиненный жизни и здоровью гражданина вред распространяется за рамки внедоговорных обязательств. Согласно ст. 1084 ГК РФ вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств, а также при исполнении обязанностей военной службы, службы в полиции и других соответствующих обязанностей возмещается по правилам, предусмотренным настоящей главой, если законом или договором не предусмотрен более высокий размер ответственности. Данное положение означает, что если в федеральном законе или договоре предусмотрены совершенно иные правила, чем в соответствующих статьях ГК РФ, то последние имеют приоритетное действие, а нормы, содержащиеся в ГК РФ, применяются субсидиарно.

По общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Как указано в п. 11 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья (например, факт причинения вреда в результате дорожно-транспортного происшествия с участием ответчика), размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Согласно ч. 1 ст. 1085 ГК РФ при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. Помимо требований о возмещении причиненного вреда жизни и здоровью на основании ст. 15 Закона РФ от 07.02.1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» потребитель вправе требовать возмещения морального вреда, причиненного потребителю вследствие оказания платной медицинской услуги ненадлежащего качества. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.

В п. 45 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» отмечено, что при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя. Размер присуждаемой потребителю компенсации морального вреда в каждом конкретном случае должен определяться судом с учетом характера причиненных потребителю нравственных и физических страданий исходя из принципа разумности и справедливости.

Более того, суды отмечают, что сам факт признания того, что права потребителя нарушены, является основанием для компенсации морального вреда в исполнение положений статьи 15 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей».

Однако, при отсутствии факта нарушения прав требование о возмещении морального вреда не подлежит удовлетворению судом.

В юридической литературе активно обсуждается вопрос о возможности исключения гражданско-правой ответственности медицинского учреждения в случае получения согласия на причинение вреда. Как полагаем, ответственность медицинского учреждения исключается в случае наличия следующих условий:

1) получение согласия должно предшествовать моменту причинения вреда;

2) полученное согласие на причинение вреда должно являться действительным.

С одной стороны, целью оказания медицинской помощи является улучшение состояния здоровья больного, а, с другой стороны, последствия такого вмешательства могут быть и негативными для здоровья пациента (например, в результате проведенной операции состояние больного ухудшилось). Как отмечает Л.Б. Ситдикова, «оказание медицинских услуг ненадлежащего качества зачастую приводит не только к неудовлетворенности больного или к нарушению условий договора, но и к причинению вреда здоровью и жизни пациента».

В связи с изложенным актуальной является проблема страхования гражданской ответственности в сфере оказания медицинских услуг. Страхование ответственности медицинских учреждений и частнопрактикующих врачей в последние годы активно развивается в России, что во многом обуславливается позицией самих медицинских учреждений, которые в силу положений законодательства осуществляют страхование своей гражданской ответственности в случае возможности причинения вреда пациентам. «Оказание медицинских услуг, как указывает Н.Б. Грищенко, «всегда связано для врача с риском возложения на него ответственности в случае, если лечение не привело к желаемому для пациента результату». В своей работе Л.Б. Ситдикова приводит такой пример, что предметом договора страхования профессиональной ответственности страховой компании «Альфа-страхование» является предоставление страховой защиты страхователю, а объектом страхования по договору страхования профессиональной ответственности медицинских работников - физический ущерб, возникший в результате непреднамеренной ошибки врача.

С позиции социально-экономической значимости медицинское страхование следует рассматривать в качестве важнейшего института, обеспечивающего нормальное функционирование всей отечественной системы здравоохранения. Как отмечается Н.Н. Штыковой, Е.А. Конышевой, в отличие от других вопросов страхования, медицинское страхование является формой защиты от рисков, угрожающих самому ценному в личностном и общественном плане - здоровью и жизни человека[3].

Медицинское страхование является разновидностью личного страхования, выступая специальной формой социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья. Медицинское страхование представлено двумя видами:

1) обязательное медицинское страхование (ОМС);

2) добровольное медицинское страхование (ДМС).

На сегодняшний день законодателем приняты специальные правовые нормы, регламентирующие обязательное медицинское страхование, не содержащие, между прочим, определения таких понятий как «медицинское страхование» и ДМС. Под обязательным медицинским страхованием ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» понимает вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Разделение медицинского страхования на обязательное государственное и добровольное характерно не только для России, но и многих других стран. Статистические данные свидетельствуют о том, что за 2012 год доля ОМС составила 86,6%, в то время как показатель ДМС составил всего 13,6% (14,0% за 2011 год).

На сегодняшний день российская система медицинского страхования решает важную задачу по сбалансированию программ ОМС и финансированию системы ОМС в целом. В этой связи Правительством РФ осуществляется разработка многоуровневой программы медицинского страхования с определенным перечнем услуг, которые должны предоставляться населению на бесплатной основе в рамках базовой программы ОМС, а также сверх этого по программе добровольного медицинского страхования или за счет личных средств граждан. Как верно пишет Л.В. Герасименко, «на сегодняшний день основная роль работодателя в организации системы ОМС заключается в выполнении только технической функции ввиду того, что посредством заключением договора страхователь осуществляет реализацию прав своих работников».

В системе частного медицинского страхования заключение страхового договора осуществляется добровольно. Содержание договора страхования согласовывается сторонами самостоятельно. Следует отметить, что функционирование в России системы частного медицинского страхования основано на соблюдении такого основополагающего принципа как эквивалентное возмещение затрат, сущность которого заключается в том, что внесение страховых взносов соответствует тому объему медицинских услуг, который был оговорен в договоре страхования, страховому риску, а также таких факторов, как возраст страхователя, пол, состояние здоровья и т.д.

Договор добровольного медицинского страхования является одним из самых непростых в применении на практике, что, в первую очередь, обуславливается недостаточным нормативно-правовым регулированием данного вида страхования. В этой связи обратим внимание на том обстоятельстве, что с 1 января 2011 г. признан утратившим силу Закон Российской Федерации от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в связи с принятием Федерального закона от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который, как уже было отмечено, не регулирует отношения, связанные с добровольным медицинским страхованием. Таким образом, нормативное регулирование данного вида страхования осуществляется базовым законом о страховании (Законом «Об организации страхового дела в Российской Федерации»), а также нормами гражданского законодательства. Подобная ситуация неизбежно влечет за собой возникновение проблемных ситуаций на практике. В этой связи принятие специального нормативного акта, который бы был специально посвящен ДМС, является практической необходимостью.

В связи с изложенным страхование профессиональной ответственности медицинских учреждений и медицинских работников как один из видов страхования гражданской ответственности является наиболее оптимальным механизмом обеспечения исполнения обязательств. Кроме того, страхование ответственности выступает одним из действенных способов контроля качества медицинских услуг наряду с иными предпринимаемыми государством мерами (сертификацией, лицензированием и т.д.). С другой стороны, пациенты, будучи уверенными в том, что медицинское учреждение застраховало свою гражданскую ответственность за возможные последствия в виде причинения вреда здоровью и жизни, обеспечиваются необходимой защитой в случае медицинской ошибки.

Согласно п. 10 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская организация обязана осуществлять страхование на случай причинения вреда жизни и (или) здоровью пациента при оказании медицинской помощи в соответствии с федеральным законом;

Страхователями частных медицинских учреждений являются собственники (владельцы) этих организаций.

Страхователем бюджетных государственных и муниципальных организаций здравоохранения соответственно выступают Российская Федерация, субъекты РФ либо муниципальные образования, для которых страхование гражданской ответственности представляет значительную сложность в связи с недостаточностью бюджетов, в особенности бюджетов муниципальных образований. В тоже время сегодня большая часть государственных учреждений здравоохранения и муниципальных учреждений здравоохранения преобразованы в автономные учреждения, деятельность которых предполагает большую самостоятельность, в том числе, при принятии решения о страховании гражданско-правовой ответственности.

На исполнителя возлагается также обязанность по предоставлению потребителю в доступной форме информации о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанных с ними рисках, а также о возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения, сведений об используемых лекарственных препаратах и медицинских изделиях и т.д. (п. 29 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг).

Подводя итоги первой главы настоящего исследовании, отметим, что среди особенностей государственного регулирования медицинской деятельности на современном этапе можно назвать то обстоятельство, что его нормативно-правовая база в значительной степени отстает от реального развития медицинской деятельности, в связи с чем, можно говорить только о становлении основ правового регулирования, а не о сформировавшейся и устойчивой правой системы в данной сфере. Это в полной мере касается законодательства в области правового регулирования оказания платных медицинских услуг, которое не является совершенным и требует значительных изменений и преобразований.

В частности. не нашел однозначного понимания в законодательстве и научной литературе вопрос об определении понятия «медицинская услуга», что обуславливается многогранностью и многоаспектностью данного института. Общепризнанным является понимание медицинской услуги в качестве медицинского вмешательства или комплекса медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Сегодняшний этап развития отечественного законодательства, посвященного правовому регулированию договора оказания платных медицинских услуг, тесным образом связан с предшествующими периодами становления и развития отечественного права, однако, характеризуется более тщательной регламентацией правоотношений между исполнителем и заказчиком, которые соответствуют потребностям всех сторон данных правоотношений, учреждением частных медицинских организаций, устранением существовавших пробелов в законодательстве. Но, несмотря на данное обстоятельство, действующее законодательство в рассматриваемой сфере, в том числе по вопросам возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью гражданина, все же далеко от совершенства и требует значительных изменений и дополнений.

[1] Елина Н.К. Правовые проблемы оказания медицинских услуг. Самара: Офорт, 2006. С. 56.

[2] Червонных Е.В. Преступления, совершаемые в сфере здравоохранения, и их предупреждение: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Саратов, 2009. С. 28.

[3] Штыкова Н.Н., Конышева Е.А. Сравнительно-правовая характеристика в регулировании института медицинского страхования в России и Германии // Социальное и пенсионное право. 2012. № 2. С. 22 - 26.