Цели правового регулирования играют огромную роль как в нормотворчестве, так и в правоприменении. Нормы, цели которых неясны или принятые вопреки тем целям, на достижение которых они должны быть направлены, в лучшем случае будут просто игнорироваться. В худшем же случае их применение может породить одобряемый оборотом судебный произвол.

Теперь ясно, что мы недалеко продвинемся в изучении правового регулирования оказания медицинских услуг, если не будем все время иметь в виду цели правового регулирования медицинской деятельности. Многое окажется неясным, если изучать тексты правовых норм и судебных актов сами по себе вне связи с теми целями, на достижение которых они направлены или должны быть направлены.

Правоотношения по предоставлению платных медицинских услуг – это социально значимые, урегулированные гражданским законодательством, имущественные отношения между пациентом (заказчиком, потребителем) и медицинским учреждением (частно практикующим врачом) - исполнителем, связанные непосредственно с личностью исполнителя, устанавливают право заказчику (пациенту) потребовать от продавца (исполнителя) совершение профессиональных действий медицинских работников с применением современных технологий и научно-обоснованных методов.

Как устанавливает п. 8 Постановления от 04.10.2012 г. № 1006, порядок определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными (муниципальными) учреждениями, устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей. Так, соответствующие порядки определения цен (тарифов) определены Приказом Минэкономразвития России от 25.05.2015 № 309, Приказом МВД России от 30.01.2013 № 55. Приказом ФСИН России от 11.07.2013 № 401 учреждения здравоохранения, подведомственные Федеральной службе исполнения наказаний и ее территориальным органам, уполномочены применять повышающий коэффициент к утвержденным ценам и тарифам за выполнение платных медицинских услуг в ночное время, а также в выходные и праздничные дни, но не более чем:

- за оказание платных медицинских услуг в ночное время - 30%;

- за оказание платных медицинских услуг в выходные и праздничные дни - 50%.

В качестве исключения Приказом предусмотрены случаи оказания медицинской помощи в неотложной форме, в том числе женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде, новорожденным и детям.

Определение цен (тарифов) на предоставляемые платные медицинские услуги медицинскими организациями иных организационно-правовых форм отнесено к их самостоятельной компетенции.

Согласно п. 9 Постановления от 04.10.2012 г. № 1006 при предоставлении платных медицинских услуг должны соблюдаться требования оказания медицинской помощи, установленные ведомственными нормативными актами Министерством здравоохранения Российской Федерации, которых насчитывается несколько десятков, например, Приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 907н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология», Приказ Минздрава России от 31.10.2012 № 561н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская урология-андрология»[1] и другие.

Одной из актуальных проблем функционирования системы здравоохранения на сегодняшний день является существенный рост стоимости медицинского обслуживания, что обуславливается различными обстоятельствами:

- старением населения страны; постепенной тенденцией повышения уровня заболеваемости и инвалидности;

- появлением новых затратных методов лечения и медицинских технологий;

- недостаточным развитием отечественной фармацевтической промышленности и зависимостью здравоохранения от дорогостоящих импортных медикаментов.

При оказании платных медицинских услуг должен соблюдаться установленный Минздравом России порядок оказания медицинской помощи. Л.А. Фардетдинова подчеркивает, что платные медицинские услуги могут предоставляться в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи и осуществляются в рамках договоров с гражданами или организациями, предприятиями, учреждениями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей.

Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе, в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг предоставляют заказчику право на получение на сайте медицинского учреждения, а также на стендах необходимой информации об исполнителе, наличии лицензии, перечне и стоимости платных услуг, которые имеет право оказывать медицинское учреждение. На основании заявления потребителя исполнитель обязан предоставить для ознакомления копию учредительного документа, положение о филиале либо копию свидетельства о регистрации индивидуального предпринимателя, а также копию лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложением перечня работ (услуг), оказываемых лечебной организацией.

Согласно п. 28 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия потребителя (законного представителя потребителя), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан. При этом, согласно ч. 4 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» при отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в части 2 настоящей статьи, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

Возможна также ситуация, когда при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительной медицинской помощи по экстренным показаниям: для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний. Такая медицинская помощь оказывается бесплатно. Так, например, отказывая в удовлетворении требований о взыскании с Н.Л. суммы оказанных медицинских услуг в размере ... рублей, суд правомерно исходил из того, что пациент Н.М. находилась в реанимации и оказанные ей в указанный период медицинские услуги были вызваны состоянием здоровья пациента и экстренными показаниями, произведены в целях устранения угрозы жизни. Из медицинских документов усматривается, что нахождение Н.М. в отделении реанимации было вызвано резким ухудшением состояния здоровья, что вызвало необходимость введения пациентки в медикаментозный сон с подключением к аппарату искусственной вентиляции легких, поскольку самостоятельно пациент дышать не могла, развилась кома I степени. Совокупность изложенного свидетельствует о том, что предпринимаемые меры были направлены для устранения угрозы жизни пациента.

Правила обязывают исполнителя размещать на своем сайте, а также на стендах сведения об исполнителе, о лицензии и соответствующем ей перечне платных услуг, которые имеет право оказывать организация. Указывается также информация о ценах на платные услуги, условиях, порядке, форме предоставления медицинских услуг и порядке их оплаты. Обязательны к размещению данные о медицинских работниках, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, об уровне их профессионального образования и квалификации, а также о графике работы медработников и режиме работы медицинской организации. Должна быть также размещена информация о контролирующих органах как по надзору в сфере здравоохранения, так и в сфере защиты прав потребителей.

Распространенными в судебной практике являются споры, связанные с осуществлением медицинской деятельности и оказанием медицинских услуг в отсутствие соответствующей лицензии либо с нарушением условий и положений лицензии. Отметим, что за подобного рода нарушения ст. 14.1 КоАП РФ предусматривает административную ответственность. Так, в ходе рассмотрения дела № А60-6507/2013 Семнадцатым арбитражным апелляционным судом был подтвержден факт осуществления ООО «Технология красоты» платных услуг массажа без лицензии на осуществление медицинской деятельности. Определением Санкт-Петербургского городского суда от 29.08.2013 г. № 33-13270/2013 были признаны законными решения нижестоящего суда, которым было удовлетворено требование общества по защите прав потребителей «Обпотребнадзор» в защиту неопределенного круга потребителей к ИП Д. о признании противоправной и обязании прекратить деятельность ИП, заключающуюся в предоставлении потребителям без лицензии на осуществление медицинской деятельности платных медицинских услуг: пирсинг, перманентный макияж бровей и губ, общий массаж, общий детский массаж и других.

В ходе проверки Министерством здравоохранения Свердловской области были установлены факты осуществления ООО «ПАЧ» предпринимательской деятельности с нарушением условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией) в виде несоблюдения установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества медицинской деятельности и предоставления платных медицинских услуг без договора. Решением Арбитражного суда Свердловской области от 16.09.2013 г. по делу № А60-24130/2013 Общество было привлечено к административной ответственности по части 4 ст. 14.1 КоАП РФ за осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением условий лицензии.

По требованию потребителя и заказчика исполнитель обязан предоставить для ознакомления копию учредительного документа, положение о филиале либо копию свидетельства о регистрации индивидуального предпринимателя, а также копию лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложением перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензией.

При заключении договора по требованию потребителя должны предоставляться в доступной форме сведения о стандартах и порядках оказания медицинской помощи, конкретном медицинском работнике, оказывающем услугу, его образовании и квалификации, методах и рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи.

Исполнитель по требованию потребителя или его законного представителя обязан в доступной форме предоставить информацию о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, а также о возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения. Сообщаются также сведения об используемых лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.

Правила предусматривают, что в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств по договору медицинская организация несет гражданско-правовую ответственность, а вред, причиненный жизни или здоровью пациента в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению исполнителем. Контроль за соблюдением новых Правил осуществляет Роспотребнадзор.

Более точная правовая регламентация условий предоставления услуг, порядка заключения договора, информирования клиента должна позволить защитить права потребителя и снизить злоупотребления в столь сложной и касающейся практически всех сфере.

Приведем пример из судебной практики. Как отмечено в Апелляционном определении Новосибирского областного суда от 16.07.2015 по делу N 33-6003/2015, в соответствии со ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациентка С.А.И. была информирована о медицинском вмешательстве на левый глаз и дала добровольное согласие на проведение операции; все необходимые разъяснения и интересующая его дополнительная информация о предстоящей процедуре получены и полностью понятны, о чем имеется соответствующая подпись С.А.И. в информированном добровольном согласии. Доводы апеллянта о том, что истица не была информирована сотрудниками о предстоящих ей медицинских вмешательствах именно на левом глазу, характере данных вмешательств и возможных последствиях проведенного операционного вмешательства, суд признал необоснованными, поскольку в информированном добровольном согласии на операцию истец своей подписью удостоверила, что изложенные объяснения врача его полностью удовлетворяют, и, кроме того, между дополнительным обследованием хирурга К.В.В., рекомендовавшего последовательность оперативного вмешательства, и непосредственно самой операцией прошел значительный промежуток времени, в течение которого истец имел возможность оценить полученную от ответчика информацию и принять решение о проведении медицинского вмешательства или отказа от него.

Напомним, что в силу положений ст. 310 ГК РФ не допускается односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий, за исключением случаев, предусмотренных законом.

К отношениям по предоставлению гражданам платных медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей (п. 9 Постановления). Так, в соответствии со ст. 7 Закона РФ «О защите прав потребителей» потребитель имеет право на то, чтобы товар (работа, услуга) при обычных условиях его использования, хранения, транспортировки и утилизации был безопасен для жизни, здоровья потребителя, окружающей среды, а также не причинял вред имуществу потребителя. Требования, которые должны обеспечивать безопасность товара (работы, услуги) для жизни и здоровья потребителя, окружающей среды, а также предотвращение причинения вреда имуществу потребителя, являются обязательными и устанавливаются законом или в установленном им порядке.

Согласно ст. 5 Закона о защите прав потребителей гарантийные сроки и сроки службы устанавливаются на товары и результаты работ, но не на услуги в силу их физической специфики - результат услуги нельзя потрогать, он неосязаем, не имеет физических свойств, а потому не может их сохранять в течение какого-либо промежутка времени.

Как пишет Е.С. Салыгина, длительность сохранения результата работы (иначе говоря, срока, в течение которого будет стоять пломба, например) зависит на 99% от врача, а вот сохранность результатов отбеливания, ортодонтического лечения, пародонтологических процедур зависит в значительной степени от самого пациента (будет ли он соблюдать рекомендации врача, носить ретенционный аппарат, следить за гигиеной полости рта)[2].

При определении требований к качеству результата платных медицинских услуг необходимо учитывать, что он носит, как правило, более неустойчивый характер, чем результат работ, прежде всего из-за невещественного характера объектов воздействия при оказании медицинских услуг. Под неустойчивостью качества результата услуг необходимо понимать невозможность фиксации на какой-либо продолжительный период времени изменения состояния невещественных благ (правовых последствий возникающих после оказания услуги), которое составляет сущность результата услуги. В связи с этим представляется затруднительным установление в законе гарантийного срока для результата услуги, в том числе медицинской. Поэтому в отношении услуг можно закрепить в ст. 29 Закона «О защите прав потребителей» только требование о соответствии качества результата требованиям закона, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям на момент оказания услуги, если более длительный срок не установлен в законе или в договоре.

В сфере осуществления медицинской деятельности существуют различные проблемы, порождающие споры как между медицинскими учреждениями и пациентами, между медицинскими учреждениями и их контрагентами в рамках исполнения заключенных гражданско-правовых договоров, между медицинскими учреждениями и органами государственной власти в связи с выявленными нарушениями действующего законодательства и т.д. Так, достаточно распространенными являются судебные споры, связанные с нарушениями медицинскими учреждениями лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности, осуществление медицинской деятельности в отсутствие полученной лицензии на право осуществления медицинской деятельности и т.п. В дополнение к Федеральному закону от 04.05.2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», закрепившему обязательность лицензирования медицинской деятельности Правительством РФ принято Постановление от 16.04.2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности».

Однако, применительно к теме настоящего исследования основным является вопрос ненадлежащего оказания медицинскими учреждениями медицинских услуг. Как отмечает Т.Е. Сучкова, «в России с целью изучения распространенности случаев ненадлежащего оказания медицинских услуг, сопровождающихся причинением вреда здоровью пациентов и привлечением врачей к юридической ответственности, проводились исследования многими известными юристами, специализирующимися в области медицинского права». Данный вопрос, действительно, является актуальным не только с теоретической точки зрения, но и в практическом отношении, поскольку связан с жизнью и здоровьем граждан. С каждым годом качество оказания медицинских услуг все ухудшается, что обуславливается различными обстоятельствами.

В частности, в своей работе Ю.Д. Сергеев, Л.В. Канунникова на основе проведенных социологических исследований приводят данные, что если по состоянию на 1988 год в процентном соотношении количество случаев оказания неквалифицированной медицинской помощи составляло 10% от общего объема оказанных медицинских услуг, то к 2006 году данный показатель уже удвоился. Соответственно, и в юридической литературе с каждым годом уделяется все более пристальное внимание проблематике ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинских услуг.

Это находит отражение и в правоприменительной практике.

Так, Свердловским областным судом в Определении от 29 января 2013 г. по делу № 33-964/2013 удовлетворил исковые требования И.В. и Л.В. к ООО «Аксон» о взыскании в пользу денежной компенсации за вред, причиненный здоровью, взыскании понесенных убытков, компенсации морального вреда. В судебном заседании был подтвержден факт ненадлежащего оказания ООО «Аксон» медицинских стоматологических услуг. В результате проведенного протезирования у пациента появились постоянные боли, был нарушен прикус, затруднен процесс приема пищи, появились ранее не существовавшие дефекты дикции.

При рассмотрении таких судебных дел требуется установление факта некачественного оказания медицинских услуг, что, как правило, подтверждается соответствующими экспертными заключениями[3]. В частности, по делу № 33-15657/2011, рассматриваемому Санкт-Петербургским городским судом, эксперты СПб ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» подтвердили факт оказания истцу некачественной медицинской услуги, в результате чего у последнего возникли сложности со здоровьем, поскольку специалистами стоматологической клиники была избрана неэффективная тактика лечения (вместо перебазировки протеза пациенту требовалась его замена).

Отметим, что бремя доказывания факта некачественного оказания медицинских услуг возложено на заказчика, который должен представить доказательства наличия причинно-следственной связи между оказанными исполнителем услугами и наступившими негативными последствиями для заказчика. Так, Московский городской суд в Определении от 22.08.2011 г. по делу № 33-24584 указал, что истец не представил в обоснование своих требований достаточных и бесспорных доказательств наличия причинно-следственной связи между лечением истца, отсутствием у него информации о тяжести заболевания и имеющимися у него заболеваниями и назначенными медицинскими манипуляциями. К аналогичному выводу пришел Вологодский областной суд при рассмотрении дела № 33-4315/2012, признавший необоснованными доводы истца о ненадлежащем оказании ему медицинских услуг ответчиком, поскольку доводы истца опровергаются данными экспертного заключения. Назначенная Московским городским судом экспертиза по делу № 4г/1-5390 также опровергла доводы истца об оказании некачественной медицинской услуги.

В рамках рассмотрения Московским городским судом дела № 33-44014/2015, подтверждение своих доводов истцом было представлено заключение специалиста Н.С.И., из которого следует, что Н.С.И. - врач судебно-медицинский эксперт АНО провел судебно-медицинское исследование медицинского документа - заключения экспертов ФГБУ Российскому центру судебно-медицинских экспертиз Минздрава России в отношении трупа гражданина Р.Т.В. Согласно выводам данного исследования, заключение экспертов ФГБУ Российскому центру судебно-медицинских экспертиз Минздрава России не соответствует нормативно-правовым актам в области судебной экспертной деятельности и судебно-медицинской экспертизы; ухудшение состояния здоровья пациента Р.Т.В. не было.

По ходатайству представителя истца в суде первой инстанции был допрошен в качестве специалиста - Н.С.И. Суд не принял во внимание выводы исследования и показания специалиста о том, что между вредом, причиненным здоровью пациента Р.Т.В. в процессе ее ненадлежащего хирургического лечения и наступлением ее смерти имеется прямая причинно-следственная связь, поскольку заключение составлено специалистом, который до составления заключения-исследования не был предупрежден об уголовной ответственности за заведомо ложное заключение, кроме того, из представленных документов, свидетельствующих о его квалификации, не усматривается область полномочий проводить судебно-медицинские исследования по заключению экспертов, а также устанавливать соответствие или несоответствие содержания и выводов судебно-медицинских экспертиз, проведенных комиссией экспертов.

Оценив в совокупности, представленные по делу доказательства, а также результаты проведенной по делу судебно-медицинской экспертизы, суд пришел к выводу о том, что не доверять экспертному заключению комиссии экспертов ФГБУ Российскому центру судебно-медицинских экспертиз Минздрава России оснований не имеется, поскольку заключение составлено специалистами соответствующей квалификации, обладающими специальными познаниями, оценка результатов, полученных в ходе проведения данного судебно-медицинского исследования, приведена специалистами, как в исследовательской части данного заключения, так и в выводах к нему, эксперты, до составления заключения, были предупреждены об уголовной ответственности за заведомо ложное заключение по ст. 307 УК РФ, не являются заинтересованными лицами, и ни одна из сторон не могла повлиять на исход экспертизы; кроме того, данное экспертное учреждение было предложено истцом и его представителями, выводы экспертов полностью подтверждают объяснения представителя ответчика о проведении медицинских мероприятий ответчиком и выполнения обязательств по договору.

На основании ст. ст. 45, 46 Закона РФ «О защите прав потребителей» органы местного самоуправления, а также общественные объединения потребителей (их ассоциации, союзы), осуществляющие контроль за качеством и безопасностью товаров (работ, услуг), вправе предъявлять иски в суды о прекращении противоправных действий изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) в отношении неопределенного круга потребителей. В защиту прав и законных интересов неопределенного круга потребителей указанными лицами могут быть заявлены лишь требования, целью которых является признание действий ответчика противоправными или прекращение противоправных действий ответчика (ст. 1065 ГК РФ). Судами подчеркивается, что Закон о защите прав потребителей, наделяя органы государственной власти, органы местного самоуправления, организации полномочием на обращение в суд по конкретным категориям дел с заявлением в защиту прав, свобод и законных интересов других лиц, исходит из компетенции этих субъектов, направленной на защиту прав граждан в данной области общественных отношений.

[1] Приказ Минздрава России от 31.10.2012 № 561н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская урология-андрология» // Российская газета, спецвыпуск, № 78/1, 11.04.2013.

[2] Салыгина Е.С. Юридическое сопровождение деятельности частной медицинской организации. М.: Статут, 2013. С. 95.

[3] Каменева З.В. Гражданско-правовая ответственность за вред, причиненный жизни и здоровью медицинскими услугами ненадлежащего качества // Адвокат. 2015. № 12. С. 60 - 64.