Согласно ст. 153 ГК РФ, сделками признаются действия граждан и юридических лиц, направленные на установление, изменение или прекращение гражданских прав и обязанностей. На основании приведенного законодательного определения можно констатировать, что в качестве соответствующего основания, позволяющего рассматривать определенное действие в качестве сделки, следует рассматривать не правовой результат, а специальную направленность данного действия. При этом, сделки могут носить не только законный характер, но и признаваться неправомерными.

Неоспоримым является тот факт, что сделка, по своей сути, должна признаваться в качестве самостоятельного юридического факта, обусловленного реальной действительности. Гражданское законодательство с наличием данного факта связывает последующее возникновение правомерного юридического последствия.

Распространенной в юридической литературе является точка зрения о том, что сделка включает в себя следующие основополагающие элементы:

1) определенных субъектов, т.е. сторон сделки. Так, сторонами по договору купли-продажи являются продавец и покупатель;

2) обязательное наличие воли и волеизъявления сторон на совершение сделки;

3) заключение сделки в соответствующей форме, предусмотренной законом;

4) содержание сделки.

Гражданско-правовой договор представляет собой важнейшее средство регулирования гражданско-правовых отношений, которое было тщательно разработано римскими юристами, создавшими систему контрактов. На сегодняшний день для российского права являются актуальными вопросы гражданско-правовой характеристики договоров возмездного оказания медицинских услуг. Действующее гражданское законодательство не содержит института, регулирующего правоотношения по оказанию медицинских услуг как отдельного типа договорных обязательств. По мнению А.Р. Шаяхметовой, наряду с общими чертами, договору возмездного оказания медицинских услуг присущ ряд квалифицирующих признаков: в качестве исполнителя выступает медицинский субъект, то есть лицо, осуществляющее медицинскую деятельность; в процессе оказания медицинских услуг непосредственное воздействие оказывается на человеческий организм; на отношения сторон распространяются нормы о публичном договоре и договоре присоединения[1].

В соответствии с ч. 2 ст. 779 ГК РФ правила гл. 39 ГК РФ «Возмездное оказание услуг» применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 ГК РФ. Договор вне зависимости от его вида или типа может рассматриваться как соглашение его участников (сторон), направленное на установление либо изменение или прекращение определенных прав и обязанностей. С этой точки зрения договор является разновидностью сделки, т.е. юридического факта, служащего главным основанием возникновения того или иного обязательства. Кроме того, договор рассматривается и как форма соглашения (сделки) - документ, в котором фиксируются права и обязанности сторон.

В основе правового регулирования договора возмездного оказания услуг лежит принцип свободы договора, который установлен ст. 421 ГК РФ. В соответствии с данным принципом стороны самостоятельно решают заключать им договор или нет, а если заключать, то каким должно быть его содержание. Порядок заключения договоров устанавливается ГК РФ, а конкретно ст. 432 ГК РФ. На основании данной статьи заключение договора происходит путем направления предложения заключить договор (оферты) одной из сторон и принятия предложения (акцепта) другой стороной. Однако офертой может быть признано не любое предложение вступить в договор. Чтобы отвечать свойствам оферты, предложение должно быть, во-первых, достаточно определенным и, во-вторых, выражать намерение лица, сделавшего предложение, считать себя заключившим договор с адресатом, которым будет принято предложение (п. 1 ст. 435 ГК РФ). Акцептом признается ответ лица, которому адресована оферта, о ее принятии (п. 1 ст. 438 ГК РФ). При этом не всякое заявление или иное поведение адресата оферты (акцептанта), выражающее соглашение с офертой, признается акцептом. Так, молчание не является акцептом, если иное не вытекает из закона, обычая делового оборота или из прежних деловых отношений сторон (п. 2 ст. 438 ГК РФ).

Порядок заключения договоров (выдвижение предложения от одной стороны и последующее поступление согласия с ним от другой стороны) предполагает, что предложение на заключение договора может исходить как от медицинского учреждения, так и от самого пациента. Это означает, что в качестве договора может выступать и письменное заявление пациента, в котором указывается желание получить конкретную медицинскую услугу на определенных условиях. В данном случае предложение (оферту) направляет пациент, а согласие (акцепт) дает уже исполнитель (медицинская организация).

Так же, согласно ГК РФ договор может быть заключен путем направления публичной оферты, данное правило не является и исключением договора возмездного оказания медицинских услуг. На практике публичная оферта выступает в следующих формах:

1. Заверенная руководителем медицинской организации (врачом) информации об оказании медицинских услуг;

2. Размещенная на информационном сайте медицинской организации, вывешенная на доске объявлений или в иных доступных для ознакомления граждан и организаций местах, в которых содержатся сведения о порядке оказания медицинских услуг, их стоимости, порядке расчетов, правах, обязанностях и ответственности сторон. В частности, в качестве такого объявления могут использоваться положение или правила об оказании медицинских услуг, если в них содержатся все необходимые сведения, входящие в понятие «существенные условия договора».

К договору на оказание платных медицинских услуг прейскурант прилагать не нужно.

Медицинская организация также не должна представлять с каждым договором копии лицензии с приложениями к ней. Сведения о лицензии, перечень работ (услуг) с указанием цен размещаются на информационных стендах и на сайте организации.

На основании положений главы 39 ГК РФ договор возмездного оказания медицинских услуг, как и договоры возмездного оказания услуг в других сферах, является двусторонним, консенсуальным, возмездным. Двусторонний характер договора говорит о наличии у каждой из сторон как прав, так и обязанностей. В одностороннем же договоре одна из сторон обладает только правами, а другая - исключительно обязанностями. Более детально права и обязанности сторон договора возмездного оказания медицинских услуг будут рассмотрены нами ниже.

Возмездность медицинской услуги предполагает, что медицинский работник за свою профессиональную деятельность получает установленное законом или соглашением сторон вознаграждение. Непосредственное получение и приходование средств за оказанную услугу осуществляет хозяйствующий субъект (медицинская организация, индивидуальный предприниматель). Медицинский работник, который оказывает медицинскую услугу, получает определенную часть средств в виде заработной платы.

Данный договор является консенсуальным, что означает признание его заключенным и вступившим в силу с момента подписания договора между медицинским учреждением и пациентом по оказанию медицинской услуги. Именно консенсуальный характер договора оказания медицинских услуг является его характерным отличием от некоторых реальных договоров.

Отметим, что в ГК РФ отсутствуют специальные правила о заключении договора оказания медицинских услуг, вследствие чего порядок заключения данного договора осуществляется в соответствии с общими положениям о заключении гражданско-правовых договорах, закрепленных гл. 28 ГК РФ. В частности, применительно к договору оказания медицинских услуг, как и множества иных гражданско-правовых договоров, можно констатировать, что он считается заключенным, если между сторонами в требуемой в подлежащих случаях форме достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора (п. 1 ст. 432 ГК РФ), для чего необходимо волеизъявление двух сторон.

Рассмотрению вопроса о понятии воли как элемента юридической сделки посвящено множество работ и монографий, изучение которых в позволило прийти к объективному выводу об отсутствии единообразного понимания понятия и правовой природы данного явления, которое по своей сущности является предметом рассмотрения как юридических дисциплин, так и психологии. Воля является конститутивным элементом любой сделки, в том числе договора оказания платных медицинских услуг. Соответственно, изучение феномена воли как элемента состава сделки является необходимым и полезным для развития учения о сделке.

Договор оказания платных медицинских услуг по способу заключения можно классифицировать на взаимосогласованные договоры и договоры присоединения.

Исходя из смысла ГК РФ, договором присоединения является договор, заключение которого возможно лишь путем принятия всех условий в целом (ст.428 ГК РФ). Лицо, оказывающее конкретные медицинские услуги, для каждого их вида разрабатывает отдельные формуляры или иные стандартные формы, а лицо, намеревающееся получить соответствующую медицинскую услугу, подписывая такой формуляр, присоединяется ко всем содержащимся в нем условиям (т.е. к договору в целом) или отказывается присоединиться к нему.

Исходя из анализа содержания ст. 428 ГК РФ, можно выделить следующие сущностные признаки договора присоединения:

1) является разновидностью гражданско-правового договора;

2) условия договора подлежат определению формально более сильной стороной в стандартных формах;

3) условия договора принимаются контрагентом, который признается более слабой стороной договора, посредством присоединения к договору в целом.

Выделение договора присоединения в отдельную группу гражданско-правовых договоров обусловлено специальным порядком его заключения. В качестве соответствующего критерия, позволяющего определять неравное положение сторон договорных обязательств, следует назвать закрепление правомочий за одной из сторон по единоличному установлению типовых условий договора, которые должен принять в безусловном порядке контрагент, т.е. более слабая сторона.

Можно предположить, что особое выделение договора присоединения определенным образом вызвано противодействием возможным злоупотреблениям со стороны контрагента при формировании условий договора и его заключении. При отсутствии данного института можно было бы говорить о существовании определенных проблем у присоединяющейся стороны в вопросе реализации своих прав. Для обеспечения охраны и защиты своих прав, присоединяющаяся сторона в таком случае должна была бы воспользоваться гражданско-правовыми способами защиты, закрепленными ст. 10 ГК РФ. В тоже время, договор присоединения, за исключением специфических особенностей заключения и расторжения договора, не обладает иными характерными признаками. В случае заключения присоединяющейся стороной договора присоединения для осуществления предпринимательской деятельности не подлежат применению дополнительные основания расторжения и изменения заключенного договора в случае осведомленности об условиях заключения договора. Как полагает А.И. Савельев, с теоретической и практической точки зрения достаточно проблематичным является удовлетворение указанным критериям.

В случае неосведомленности стороны договора о содержании определенных условий договора присоединения, последние не могут признаваться имеющими силу.

В случае отказа пациента присоединиться к условиям договора он все равно имеет право воспользоваться медицинской услугой путем составления обычного взаимосогласованного договора об оказании платных медицинских услуг между медицинским учреждением - врачом и пациентом.

В договоре прописываются порядок его изменения и расторжения, а также ответственность сторон за неисполнение его условий. общие основания расторжения договора содержатся в статье 450 ГК РФ. В частности, указано, что изменение и расторжение договора возможны по соглашению сторон, если иное не предусмотрено ГК РФ, другими законами или договором. По требованию одной из сторон договор может быть изменен или расторгнут по решению суда только:

1) при существенном нарушении договора другой стороной;

2) в иных случаях, предусмотренных ГК РФ, другими законами или договором.

При этом существенным признается нарушение договора одной из сторон, которое влечет для другой стороны такой ущерб, что она в значительной степени лишается того, на что была вправе рассчитывать при заключении договора. Так, отказывая в удовлетворении заявленных исковых требований о расторжении договора оказания платных медицинских услуг, суд исходил из того, что ответчиками оказаны истцу медицинские услуги по протезированию надлежащего качества, образовавшиеся впоследствии недостатки, в том числе металлопластмассовых коронок, вызваны отказом истца от проведения коррекции и адаптации к новым протезам, то есть по вине самой истицы[2].

В денежных обязательствах, возникших из договоров, в частности, предусматривающих обязанность должника произвести оплату товаров, работ или услуг либо уплатить полученные на условиях возврата денежные средства, на просроченную уплатой сумму подлежат начислению проценты на основании статьи 395 Кодекса. Одной из основных проблем, возникающих при вступлении в договорные отношения, является риск неисполнения обязательств контрагентом. Любое лицо, участвующее в гражданском обороте, стремится оградить себя от подобных рисков или минимизировать их посредством установленных законодательством способов. В случае с договором оказания медицинских услуг также возможны случаи не только ненадлежащего оказания медицинских услуг со стороны исполнителя, но и нарушение условий договора заказчиком. Споры в судебной практике, как правило, связаны с не оплатой заказчиком оказанных ему исполнителем медицинских услуг. В силу положений ст.ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом. Так, ФАС Московского округа от 01.04.2013 г. по делу № А40-80887/12-21-773 удовлетворил исковые требования НУЗ «ЦКБ № 1 ОАО «РЖД» о взыскании с ООО «Миссадена» задолженности в рамках договора об оказании медицинских услуг, придя к выводу о документальном подтверждении факта оказания истцом услуг при отсутствии доказательств их оплаты со стороны ответчика. Постановлением от 06.03.2013 г. по делу № А40-98386/12-13-891 ФАС Московского округа подтвердил факт нарушения заказчиком обязательств по оплате оказанных услуг, удовлетворив также требования истца о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами в соответствии со ст. 395 ГК РФ.

Как установлено судом, 05.02.2015 между потребителем (Саукиной Т.Г.) и обществом «Облака» заключен договор на оказание платной стоматологической помощи, который не содержит конкретной стоимости оказываемых медицинских услуг. В пункте 4 названного договора отражено, что заказчик соглашается с тем, что стоимость медицинских услуг, согласованная с ним после осмотра, является предварительной и не включает стоимость лечения скрытых патологий, которые могут быть обнаружены в процессе лечения. Точная стоимость определяется после лечения. Саукина Т.Г. подтвердила ознакомление со стоимостью медицинских услуг, установленной расценками прейскуранта, наличие информационного согласия на проведение медицинского вмешательства Таким образом, суд пришел к выводу о том, что введения заблуждения потребителя относительно стоимости оказания медицинских услуг со стороны медицинского учреждения не было.

В практике гражданских правоотношений очень часто приходится сталкиваться с фактами заключения сделок, которые могут быть признаны недействительными любым заинтересованным лицом (ничтожные сделки) либо лицом, чьи права были непосредственно нарушены вследствие заключения такой сделки (оспоримые сделки). Иски о признании заключенных сделок недействительными являются одними из самых распространенных в практике судов. Данные утверждения в полной мере применимы в отношении договора оказания медицинских услуг. При этом, поскольку в §3 ГК РФ отсутствуют специальные нормы, посвященные вопросу недействительности договоров оказания медицинских услуг, правовое регулирование порядка и оснований признаний договора оказания медицинских услуг недействительным осуществляется общими нормами ГК РФ.

Можно с уверенностью утверждать, что исполнение договора оказания медицинских услуг может вызывать определенные правовые последствия, поскольку пока ни одна из сторон договора (ни исполнитель, ни заказчик) не заявила о недействительности сделки, а суд не применил последствия недействительности ничтожной сделки, такая сделка является действительной и обязательна для исполнения всеми сторонами договора оказания медицинских услуг. Данный вывод позволяет нам говорить о том, что, пока договор оказания медицинских услуг не будет признан судом недействительным в установленном порядке, то такой договор способен вызвать определенные правовые последствия. При этом, в такой ситуации желание сторон на достижение определенных сторон сделки результатов, по сути, ничем и не отличается от тех последствий, которые могли бы наступить при её действительности.

Признание договора оказания медицинских услуг недействительным можно рассматривать как лишение такого договора юридической силы, которое осуществляется в целях защиты нарушенных прав и интересов её сторон, иных субъектов, выступая самостоятельным способом защиты права, что указано в ст. 12 ГК РФ - признание оспоримой сделки недействительной и применение последствий ее недействительности, применение последствий недействительности ничтожной сделки.

Суд, принимая решение о признании ничтожным договор оказания медицинских услуг, не вносит никаких изменений во взаимоотношения исполнителя и заказчика медицинских услуг, поскольку данная сделка изначально являлась недействительной, т.е. не породила для сторон взаимных прав и обязанностей. Как правило, споры в судебной практике о недействительности договоров оказания медицинских услуг связаны с «навязыванием» медицинскими учреждениями платных медицинских услуг либо оказанием медицинских услуг, необходимость проведения которых вызывает сомнения, но заказчик (потребитель) в момент их оказания не мог осознавать это и т.д. Так, Верховный Суд РФ Определением от 8 сентября 2009 г. № 5-В09-100[3], отменяя решения нижестоящих судебных решений, которыми были удовлетворены исковые требования Х. к ЗАО «Центр Эндохирургии и Литотрипсии» о признании договора частично недействительным, применении последствий недействительности ничтожной сделки, взыскании денежных средств по договору, указал, что вывод суда о ничтожности сделки ввиду отсутствия выраженной воли К. на ее совершение, нельзя признать правильным, поскольку при рассмотрении настоящего спора судебными инстанциями не учтено, что медицинская карта больного, расчетный лист и кассовый чек об оплате услуг, регламентируют необходимые вопросы об условиях, сроках и порядке предоставления медицинских услуг, что свидетельствует о достижении соглашения обществом и потребителем по всем существенным условиям оказываемых и потребляемых услуг, носящих одномоментный характер.

В рамках дела № 2-3472/2011, рассмотренного Красноармейским районным судом г. Волгограда, исковые требования истца к МУП «Клиническая больница скорой медицинской помощи №15 г. Волгограда» были удовлетворены частично. Истец, заявил требования о признании трех заключенных договоров оказания медицинских услуг недействительными, мотивировав свои их тем обстоятельством, что они были заключены в болезненном состоянии на крайне невыгодных для неё условиях.

Таким образом, если стороны договора оказания медицинских услуг, признанного недействительной сделки, изъявили желание достигнуть целей, которые они преследовали при её заключении, то им необходимо в таком случае заключить новый договор, в котором бы были устранены прежние недостатки, в силу которых сделка признавалась ничтожной.

В тоже время следует отметить, что при заключении договора оказания медицинских услуг возможны различные «дефекты», которые самостоятельно не способны признавать совершенную сделку недействительной. Такая совершенная сделка своей внешней формой является действительной, достигает тех правовых последствие, наступление которых желали стороны сделки. Однако, определенные субъекты наделяются правом оспаривания такой сделки, в результате чего все правовые последствия данной сделки будут аннулированы, а стороны приведены в первоначальное положение. Подобные сделки называются оспоримыми, которые также в юридической литературе отдельные авторы именуют сделками, ничтожными в силу оспаривания.

Как уже отмечалось, гражданское законодательство не содержит специальных правовых норм, посвященных правовому регулированию договора оказания медицинских услуг, что, по нашему мнению, не отвечает развитию сегодняшних гражданских правоотношений в стране. Медицинские услуги являются востребованными, при том, что гражданское законодательство не предъявляет специальных требований к заключению договор оказания медицинских услуга. В этой связи полагаем необходимым закрепление в ГК РФ специальной главы, посвященной правовому регулированию договора оказания медицинских услуг, предусмотрев, в частности положение об обязательной письменной форме договора оказания медицинских услуг. Сегодня такое требование к форме договора оказания медицинских услуг предъявляется Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006. Важность закрепления положения об обязательной форме договора оказания медицинских услуг в ГК РФ представляет особую важность. При этом, необходимо указать, что несоблюдение обязательной письменной формы договора оказания медицинских услуг влечет его недействительность. Данное положение способствовало бы разрешению споров, возникающих в правоприменительной практике. Так, ЗАО «Юропиан Медикал Сентер» обратилось в суд с иском к Ц. о взыскании задолженности и процентов по договору оказания медицинских услуг. Московский городской суд Определением от 01.07.2013 г. № 4г/9-6482/2013 отказал в удовлетворении исковых требований, мотивировав свое решении тем обстоятельством, что истец не представил договор оказания медицинских услуг в доказательство факта заключения соглашения с ответчиком об оказании медицинских услуг (перечня услуг, их стоимости и т.д.).

Несоблюдение данного законодательного требования должно влечь за собой недействительность договора оказания медицинских услуг. Исходя из положений действующего законодательства, договор оказания медицинских услуг подлежит расторжению по общим правилам, закрепленным ст.ст. 450 - 453 ГК РФ. Полагаем необходимым также установить в законодательстве специальный порядок расторжения договора оказания медицинских услуг, направленный на защиту и обеспечение прав и законных интересов заказчика (потребителя) по договору оказания медицинских услуг (например, нарушение исполнителем установленного срока для оказания медицинской услуги). Отметим, что стороны договора оказания медицинских услуг могут предусмотреть и иные основания для расторжения договора как по инициативе исполнителя, так и заказчика.

Ответственность за необоснованное уклонение от заключения договора, т.е. преддоговорная ответственность, означает, что сторона, получившая предложение по соответствующим условиям договора, но не принявшая мер по согласованию условий договора оказания медицинских услуг и не уведомившая другую сторону об отказе от заключения договора в срок обязана возместить убытки, вызванные уклонением от согласования условий договора. Согласимся с мнением В.В. Богданова о том, что «такой порядок заключения договора является приемлемым для многих гражданско-правовых договоров»[4]. Медицинские услуги характеризуются своей специфичностью и уникальностью. Так, определенные медицинские операции могут выполнять только отдельные медицинские учреждения, которые порой под различными предлогами отказывают в приеме пациентов и заключении договора. В этой связи закрепление преддоговорной ответственности по договору оказания медицинских услуг является правильным решением.

Актуальным является также и вопрос о сроках обращения в суд потребителя в случае оказания ему медицинской услуги ненадлежащего качества. Необходимо помнить о сроках давности для обращения в суд за защитой нарушенных прав, которые применительно к исполнению данного договора составляют 3 года. Соблюдение данного требования порой вызывает определенные трудности, и потребители по договору оказания медицинских услуг нередко пропускают данные сроки, что является основанием для отказа в исковых требованиях. Данный факт обуславливается возможностью проявления факта оказания медицинской услуги ненадлежащего качества по истечении определенного времени, порой продолжительного. Например, в силу физиологических особенностей пациент может почувствовать определенную положительную динамику, но впоследствии некачественно выполненная операция усугубляет состояние здоровья человека. Не следует забывать и возможных так называемых врачебных ошибках, когда, например, медики забывают в теле человека различные предметы при проведении операции (тампоны, салфетки и даже скальпели), что обнаруживается позже.

[1] Шаяхметова А.Р. Обязанности сторон договора возмездного оказания медицинских услуг // Право и политика. 2011. N 2. С. 306 - 312.

[2] Определение Московского городского суда от 25.06.2015 № 4г/4-4787/15 // СПС «КонсультантПлюс».

[3] Определение Верховного Суда РФ от 8 сентября 2009 г. № 5-В09-100 // СПС «КонсультантПлюс».

[4] Богданов В.В. Гражданско-правовая ответственность в преддоговорных отношениях // Журнал российского права. 2010. № 2. С. 23.