Здоровье населения является важнейшим компонентом системы любого цивилизованного государства, влияющим на все стороны его общественной, социальной, экономической жизни. Улучшение здоровья, повышение уровня и качества жизни населения, укрепление здравоохранения являются важнейшими приоритетами внутренней и внешней политики многих стран, поскольку здоровье населения является не только самоцелью, но и одним из необходимых условий экономического роста страны. В этой связи важнейшей задачей государства является проведение политики по охране здоровья граждан с целью улучшения последнего, что и составляет собой государственное регулирование здравоохранения.

Прежде чем рассмотреть сущность этой деятельности государства необходимо дать определение объекта этой деятельности - здоровья.

Существует множество дефиниций понятия "здоровье". На наш взгляд, одной из наиболее полных является формулировка Всемирной организации здравоохранения, согласно которой "здоровье - это состояние полного физического, социального и душевного благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов" [71].

По мнению академика Ю.П. Лисицына,". здоровье человека не может сводиться лишь к констатации отсутствия болезней, недомогания, дискомфорта, оно - состояние, которое позволяет человеку вести нестесненную в своей свободе жизнь, полноценно выполнять свойственные человеку функции, прежде всего трудовые, вести здоровый образ жизни, т.е. испытывать душевное, физическое и социальное благополучие" [37, с.32].

Индивидуальное здоровье, т.е. здоровье отдельного человека, оценивается по его физическому развитию и состоянию, наличию или отсутствию заболеваний, трудоспособности, а так же персональному самочувствию, личным ощущениям бытия, радости жизни и др.

Для характеристики здоровья населения наряду с индивидуальными оценками, рассматриваются также медико-статистические и демографические показатели и критерии.

Общественное здоровье представляет собой качество общества, состояние, обеспечивающее условия для продуктивного, активного образа жизни, не стесненного заболеваниями. Понятие "общественное здоровье" как функция общества, одной из сторон его качества имеет прямое отношение к стратегии и социальной политике государства в области охраны и улучшения здоровья населения.

Деятельность по охране и укреплению общественного здоровья осуществляется в рамках системы здравоохранения. Зачастую понятие "здравоохранение" отождествляется с понятием "медицина", однако, несмотря на общую сферу, в которой эти понятия находят применение, все же между ними есть существенные различия.

В современной науке, как отечественной, так и зарубежной, соотношение данных понятий является общепринятым и не вызывает дискуссий.

Словари фиксируют следующее понимание терминов "медицина" и "здравоохранение":

медицина - система научных знаний и практических мер, объединяемых целью распознавания, лечения и предупреждения болезней, сохранения и укрепления здоровья и трудоспособности людей, продления жизни [63].

Таким образом, обобщив данные определения, можно сделать вывод, что медицина - это, прежде всего наука, имеющая целью лечение и предупреждение болезней, а здравоохранение - это комплекс мер для сохранения и укрепления здоровья.

Здравоохранение как деятельность по охране здоровья включает в себя не только медицинскую деятельность, но и деятельность в сфере физической культуры и спорта, и деятельность экологических организаций, ведущих борьбу против загрязнения окружающей среды, и многочисленную иную деятельность, которая не рассматривается как медицинская.

В нашей стране ответственность за сохранение и укрепление здоровья населения возлагает на себя государство. Конституцией РФ как основным законом нашей страны гарантируется охрана здоровья каждого гражданина РФ.

Необходимость государственного регулирования здравоохранения обусловлено, во-первых высокой социальной значимостью данной сферы для общественного и государственного развития, во-вторых, сфера здравоохранения слабо регулируется рыночными механизмами в отличие, например, от экономических сфер.

Основные принципы государственного регулирования системы здравоохранения были сформулированы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). К ним относится:

Провозглашение ответственности государства, общества за охрану здоровья граждан.

В Российской Федерации определение здравоохранения как деятельности по охране здоровья закреплено в центральном нормативно-правовом акте в данной области - Федеральном законе "Об основах охраны здоровья граждан РФ" № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. Статья 2 указанного нормативного акта содержит такое определение охраны здоровья граждан - "система мер политического, экономического, социального, правового, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления психического и физического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи".

Система здравоохранения - это единое целое составляющих элементов в их взаимосвязи и взаимообусловленности. Отсюда можно сделать вывод, что каждая страна обладает своей собственной системой здравоохранения. Общая схема здравоохранения, отражающая принципы, заложенные в ней, составляет так называемую модель здравоохранения.

На текущий момент, все существующие в мире системы здравоохранения сводят к трем основным экономическим моделям. Общепризнанных названий у этих моделей нет, но характеристика их основных параметров, которое дается специалистами, в целом и общем одинаково.

Таким образом, выделяются следующие модели здравоохранения [55]:

1) система здравоохранения, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования,

2) система здравоохранения с бюджетной системой финансирования,

3) система здравоохранения, основанная на принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования.

Рассмотрим указанные модели подробнее.

Первая модель здравоохранения характеризуется тем, что медицинская помощь предоставляется преимущественно за счет самого потребителя медицинских услуг, то есть на платной основе, при этом отсутствует единая система государственного медицинского страхования. В рамках данной модели здравоохранения рынок медицинских услуг является основным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах. Та часть потребностей населения в медицинских услугах, которую не способен удовлетворить рынок (пенсионеры, безработные, малообеспеченные слои населения), входит в полномочия государства и финансируется путем реализации общественных программ медицинской помощи.

Наиболее наглядно описанная модель здравоохранения представлена в США, где основой организации системы здравоохранения является частный рынок медицинских услуг, дополненный государственными программами медицинского обслуживания пенсионеров "Medicare" и бедных "Medicade".

Вторая модель здравоохранения, построенная на бюджетном финансировании последнего, характеризуется подавляющей ролью государства в ее функционировании. Финансирование здравоохранения осуществляется главным образом из государственного бюджета за счет поступление от налогов. В рамках данной модели население страны получает медицинскую помощь бесплатно.

Таким образом, в рамках данной модели здравоохранения государство является главным поставщиком и покупателем медицинской помощи, способствуя удовлетворению большей части общественных потребностей в услугах здравоохранения. Такая модель реализуется во многих странах, в частности в Великобритании, Ирландии, Дании, Италии и ряде других.

Еще одну модель здравоохранения определяют как социально-страховую или систему регулирования страхования здоровья. Эта модель основана на принципах смешанной экономики и сочетает в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступных медицинской помощи для всех слое населения.

Государство в рамках данной модели здравоохранении является гарантом удовлетворения общественно необходимых потребностей подавляющего процента граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных основ оплаты медицинских услуг. В данной модели используется многоканальное финансирование здравоохранения (из отчислений от зарплаты, прибыли страховых организаций, а также государственного бюджета). Данная модель наиболее ярко представляется здравоохранением Германии, Нидерландов, Франции, Швейцарии, Австрии, Японии и Канады.

Рассмотренные модели здравоохранения систематизированы нами в таблицу (таблица 1).

Поскольку в социально-страховую модель включены признаки и первой - рыночной, и второй - государственной модели здравоохранения, данная модель может быть ближе к той или другой модели, в зависимости от того, какие параметры преобладают. Например, социально-страховые модели систем здравоохранения Канады и стран Скандинавии ближе больше к государственной модели, а система здравоохранения Франции близка к рыночной [55].

Модель здравоохранения Российской Федерации, по мнению исследователей, также относится к данной модели, и в ней преобладает государственный сектор.

Таблица 1 - Модели здравоохранения

Система регулирования здравоохранения нашей страны разделена по уровням государственного управления (федеральный, региональный, местный). Однако следует отметить, что в большей степени меры государственного регулирования сосредоточены на федеральном уровне. Некоторые из них применяется только к учреждениям соответствующей подчиненности, остальные - для всех государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.

На федеральном уровне осуществляются меры по разработке отдельных мероприятий, на региональном допускается одновременное выполнение функций по разработке и реализации мероприятий, а на муниципальном уровне осуществляется только их непосредственная реализация.

Все меры государственного регулирования в зависимости от метода воздействия можно разделить на три вида: административные, экономические, социально-психологические. Их характеристика представлена на рис. 1.

Методы государственного регулирования

Административные

Экономические

Социально-психологические

организация предоставления мед.помощи

контроль предоставления мед.помощи

лицензирование

регистрация и порядок обращения изделий мед.назначения

нормирование и оплата труда мед.персонала

цено- и тарифообразование

программа гос. гарантий

утверждение объемов мед.помощи

система гос. закупок

информационное обеспечение

санитарно-гигиеническое просвещение

утверждение порядков и стандартов мед.помощи

Рисунок 1. - Методы государственного регулирования здравоохранения

Выбор методов государственного регулирования здравоохранения и определение их масштабов непосредственно зависят от организационно-правовой формы деятельности субъектов рыночных отношений в системе здравоохранения.

Так, применительно к государственным учреждениям здравоохранения существует возможность применять более жесткие меры регулирования, которые продиктованы интересами государства. Для них применяются административно-правовые, экономические и социально-психологические методы. А для коммерческих организаций эти меры могут быть применены не в полном объеме в целом быть более мягкими.

Важнейшим методом государственного регулирования здравоохранения в нашей стране является ежегодное формирование базовой программой государственных гарантий, утверждаемой Правительством РФ, которая предусматривает утверждение:

правил оказания медицинской помощи;

нормативов объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо;

нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;

нормативов финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования на одно застрахованное лицо.

В свою очередь, на основе программы государственных гарантий на региональном уровне разрабатываются территориальные программы государственных гарантий, которые определяют способы возмещения затрат медицинской помощи, структуру тарифов и условий оказания медицинской помощи (предельный срок, условия госпитализации, время записи, ожидания врача и др.)

Одним из перспективных методов государственного регулирования системы здравоохранения нашей страны является программирование, которое предусматривает разработку федеральных программ развития здравоохранения, предусматривающих совершенствование оказания определенных видов медицинской помощи и реализацию определенных функций ориентированных на достижение целевых показателей.

Например, в конце 90-х гг. прошлого века, в начале 2000-х годов в нашей стране действовали целевые программы, направленные на совершенствование медицинской помощи больным с онкологическими, сосудистыми заболеваниями и др.

С 2006 г. в нашей стране была начата реализация приоритетного национального проекта "Здоровье", по своей форме являвшегося также государственной программой. С 2011 г. по всей стране стартовали Программы модернизации здравоохранения субъектов РФ.

На современном этапе в 2014 г. утверждена государственная (федеральная) программа "Развитие здравоохранения", которая состоит из 11 подпрограмм, включающих формирование здорового образа жизни и профилактику заболеваний, развитие первичной медико-санитарной помощи, совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, развитие медицинской реабилитации, охрану здоровья матери и ребенка и прочее.

Целью программы является повышение доступности медицинской помощи и эффективности медицинских услуг, качество, объемы и виды которых должны соответствовать потребностям населения, уровню заболеваемости и передовым достижениям медицинской науки. На ее основе в каждом субъекте приняты региональные программы развития здравоохранения.

Разработка федеральных программ в здравоохранении по существу является установлением векторов развития отрасли, поддерживаемыми и обеспечиваемые государственными ресурсами. Таким образом, в нашей стране государство является гарантом развития здравоохранения в заданных направлениях.

В последние годы стало активно использоваться понятие "государственно-частное партнерство" (далее сокращенно ГЧП), пришедшее из зарубежной практики управления. Можно утверждать, что на современном этапе развития нашей страны ГЧП стало самостоятельным институтом в системе государственного управления, имеющим правовую, научную и практическую основу. При этом следует заметить, что, несмотря на активное использование данного понятия в современной научной литературе, ГЧП как одна из форм взаимодействия власти и бизнеса в нашей стране имеет сравнительно небольшую историю.

В современных экономических условиях, определяющихся влиянием множества внешних факторов, среди которых напряженная геополитическая обстановка в мире, санкционное давление на экономику нашей страны и проявившиеся вследствие этого негативные процессы замедления темпов экономического развития, развитие института ГЧП представляется одним из наиболее эффективных методов структурной перестройки экономики нашей страны, заключающейся в переходе от экономики, основанной на эксплуатации сырьевых отраслей, к экономике знаний и развитию высоких технологий [55].

Прежде чем рассмотреть сущность понятия ГЧП, рассмотрим историю его возникновения.

Термин "государственно-частное партнерство" в нашей стране возник путем дословного перевода англоязычного термина public-private partnership, или сокращенно PPP. Этот термин возник на Западе в конце 80-х гг. прошлого столетия для обозначения особых отношений государства и бизнеса [23].

Однако интерес к такому рода отношениям государства и предпринимательства существует достаточно давно, например, общеизвестен тот факт, что в 16 в. в Франции с использованием форм ГЧП происходило строительство каналов в городах. Также ГЧП в форме концессий применялось многими странами при реализации масштабных проектов строительства железных дорог на рубеже 19-20 вв [24].

Примечательно, что и в нашей стране также имеется исторический опыт применения ГЧП. В Российской империи во второй половине 19 в. именно на основе ГЧП также были построены железные дороги, металлургические предприятия, реализовывались проекты в сфере городского хозяйства (в частности, в водо - и энергоснабжении).

Таким образом, те или иные формы сотрудничества между частным сектором и государством существовали всегда.

В том виде, в котором ГЧП используется сейчас в развитых странах, данный институт сложился в 80-90-е годы прошлого столетия. Основные сегменты производственной и социальной инфраструктуры, находились, как правило, в государственной или муниципальной собственности.

На сегодняшний день в мировой практике ГЧП нет единого термина, обозначающего партнерство бизнеса и власти.

Так, например, Всемирный банк, Международный валютный фонд (МВФ), Организация экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) и большинство стран Европы используют аббревиатуру PPP (Public-Private Partnership). Именно перевод с английского данного понятия и сформировал в отечественной практике термин "государственно-частное партнерство".

Однако в мировой практике слово "public", что переводится как государство, трактуется несколько шире, чем простая совокупность учреждений, выполняющих властные функции. Оно выступает в качестве обобщающего субъекта общественной власти, включающей все уровни управления - национальный (федеральный), региональный и муниципальный. Таким образом, под "public" понимается совокупность общественных институтов, которые реализуют свои властные полномочия и играют важную роль в развитии общественных процессов [26].

Общее определение ГЧП дает Всемирный банк - форма соглашения между публичной и частной сторонами по поводу производства и оказания инфраструктурных услуг, заключаемая как средство повышения эффективности бюджетного финансирования и с целью привлечения дополнительных инвестиций [42].

В странах Европейского Союза под ГЧП понимаются в общем виде формы кооперации между общественными властями и бизнесом, которые служат цели финансирования, модернизации, строительства, управления и оказания услуг, а также эксплуатации инфраструктуры [23].

Здесь следует отметить, что при таком общем подходе в разных странах ЕС существуют собственные дефиниции ГЧП, например, в Великобритании применяется термин "частная финансовая инициатива", а во Франции - "концессия" и "сообщества смешанной экономики".

В российской научной литературе последних лет также приводится значительное количество трактовок понятия ГЧП. Обобщив их, можно отметить, что ГЧП понимается, как правило, в двух плоскостях.

Отечественные исследователи, разрабатывая определение понятия государственно-частного партнерства, выделяют ряд родовых признаков, присутствие которых обязательно в каждом реализуемом проекте и позволяет дифференцировать этот механизм от других форм взаимодействия государства и бизнеса [22].

Прежде всего, предмет ГЧП. В качестве предмета ГЧП может выступать государственная и муниципальная собственность, а также услуги, оказываемые государством, муниципальными органами власти и бюджетными организациями.

Следующий признак - обязательное наличие договорных отношений. Партнерство оформляется специальным договором (соглашением, контрактом) между государством и участниками со стороны частного сектора.

Кроме того, необходимо акцентировать внимание на еще одном обязательном условии (или признаке) ГЧП - соинвестирование государством и частными компаниями и разделение рисков между всеми участниками проекта. Также проект может финансироваться исключительно частным партнером.

Несмотря на не самые благоприятные условия для развития ГЧП в нашей стране есть достаточно много примеров его успешной реализации.

Так, к началу 2016 г. в нашей стране на разных стадиях своего жизненного цикла реализуется порядка 1285 ГЧП проектов (рис.2) [72].

Рисунок 2 - Реализация ГЧП проектов в РФ

Как видно из данных рисунка, основными сферами реализации ГЧП проектов в нашей стране являются транспортная, коммунальная, энергетическая и социальная сферы.

Основными формами реализации ГЧП проектов в нашей стране являются концессии (рис.3) [72].

Рисунок 3 - Распределение проектов ГЧП по формам

Как видно из данных рисунка, более половины ГЧП-проектов в России реализуются на основе концессионных соглашений, 18% проектов осуществляются в форме, определенной региональным законодательством и остальная часть - это проекты, реализуемые в формах, близких к ГЧП. К таким формам относят, как правило, аренду государственной или муниципальной собственности с инвестиционными обязательствами, контракты жизненного цикла в рамках законодательства о закупках.

ГЧП оказывает существенное влияние на экономическое развитие. Экономическое содержание ГЧП исследователи рассматривают со следующих сторон:

ГЧП как часть системы мер государственного регулирования в целях реализации экономической политики, стимулирования инновационной активности, привлечения инвестиций в развитие инфраструктуры и социальную сферу;

ГЧП как часть системы мер государственного регулирования в целях реализации экономической политики, стимулирования инновационной активности, привлечения инвестиций в развитие инфраструктуры в социальную сферу;

ГЧП как инструмент привлечения частной инициативы и инвестиций при сохранении государственного контроля над активами (недра, объекты инфраструктуры, предприятия, имеющие высокое социальное или оборонное значение.

Частный сектор в рамках ГЧП обеспечивает предпринимательскую инициативу, управление коммерческими рисками, экономию затрат и сжатые сроки реализации проекта. Публичный сектор (государство или муниципальные власти) обеспечивает согласование публичных интересов, дает долгосрочные гарантии установления справедливых тарифов в случае, если тарифы регулируемые, обеспечивает управление рисками, связанными с социально-экономическим развитием, а также устанавливает стандарты качества усгул и осуществляет контроль.

На современном этапе ГЧП все больше рассматривается как один из способов перехода к рыночным формам государственного участия в развитии социально значимых проектов, поддержке инвестиционной деятельности.

Посредством применения ГЧП возможно преодоление таких "узких мест" публичного управления, как недостаточное качество управления государственной собственностью, недостаток инвестиционных ресурсов, отсутствие инновационных технологий, низкие экономическая эффективность и налоговая дисциплина.

Интерес частного бизнеса в участии в проектах ГЧП связан прежде всего с возможностью получения в долговременное владение государственные активы, при этом чаще всего на льготных условиях. Также частная компания в рамках долгосрочного контракта с государством получает гарантированный рынок сбыта своей продукции. Кроме того, осуществляя инвестиции, частная компания имеет высокие гарантии их возврата, так как государство, будучи ее партнером, разделяет риски по обеспечению минимального уровня рентабельности.

В некоторых случаях, к примеру, в сфере ЖКХ, государство даже идет на то, чтобы оплачивать из бюджета расходы частного оператора при условии повышения им качества коммунального обслуживания. И, наконец, частные компании, обладая хозяйственной свободой, могут повышать доходность своего бизнеса за счет опыта, знаний, ноу-хау, инвестиций, имея при этом минимальный уровень риска, связанного с предпринимательской деятельностью.

На первый взгляд, может показаться, что ГЧП, в основе которого лежит не конкуренция, а кооперация и разделение рисков между государством и бизнесом, противоречит базовым ценностям рыночной экономики и свободной конкуренции, что ГЧП размывает границы между государственным и частным секторами, поскольку для его успешного осуществления государственные структуры вынуждены разделять логику бизнеса, а последний, в свою очередь, освоить государственную логику и открыть свои внутренние процессы общественному контролю.

Однако это не соответствует действительности. В настоящее время представление о том, что ГЧП - это отказ неэффективного государства в сферах, где его может заменить эффективный частный бизнес, разделяется все меньшим и меньшим числом исследователей и практиков. В последнее время значительно изменились сами участники ГЧП (бизнес и государство), а также произошла трансформация секторов, где традиционно действовало государство [77].

В частном секторе возникли и стали быстро развиваться практики социальной корпоративной ответственности, в государственном управлении все активнее используются инструменты предпринимательского подхода к организации управления - проектное управление. Поэтому представление о неэффективном государстве, которое должно передать эффективному частному бизнесу производство общественных благ, постепенно уходит в прошлое.