Субъектами обязательного медицинского страхования являются

1)застрахованные лица;

2)страхователи;

3) Федеральный фонд ОМС.

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации, иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации")[1],а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах"[2]:

Страхователями для работающих граждан являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

В качестве страхователей при ОМС также выступают органы исполнительной власти субъектов РФ и уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование— для неработающего населения. Таким образом, — это та сторона, которая страхует свое здоровье или здоровье своих работников.

Платежи за работающее и неработающее население перечисляются в специализированные финансово-кредитные учреждения — Федеральный и территориальные фонды ОМС.

Федеральный фонд ОМС обеспечивает права граждан в системе ОМС, достижение социальной справедливости и равенства граждан в системе ОМС, участвует в разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области ОМС и комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы ОМС и созданию условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ[3].

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральный законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральный законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации." Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Для реализации полномочий, установленных Федеральный законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральный законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

В состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

Страховые медицинские организации ведут раздельный учет доходов и расходов по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и средствами добровольного медицинского страхования с учетом особенностей, установленных нормативными актами Банка России, и Федерального фонда, в пределах своей компетенции.

Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства). Для осуществления операций с целевыми средствами страховые медицинские организации открывают отдельные банковские счета в кредитных организациях, соответствующих требованиям, которые устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Страховыми медицинскими организациями являются юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием (страховые компании). Таким образом, в качестве страховщиков или страховых медицинских организаций выступают те организации, которые страхуют здоровье граждан.

Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при ОМС и ДМС осуществляются на основании договора стандартной формы[4].

Функции страховой медицинской организации не ограничиваются заключением договора с медицинским учреждением на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованным. Страховщик обязан также контролировать объем, сроки и качество медицинских услуг в соответствии с условиями договора.

Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Медицинские учреждения также, наряду со страховщиками, несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Для целей Федерального закона Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций), 1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями. Информация о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, размещается территориальным фондом на своем официальном сайте в сети "Интернет".

Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования. Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.

В отличие от ранее действовавшего законодательства, проводится отличие круга "субъектов обязательного медицинского страхования" и "участников обязательного медицинского страхования".

В ранее действовавшем Законе РФ от 28 июня 1991 года N 1499-1[5] в качестве субъектов медицинского страхования назывались "гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение". Предполагалось, что субъекты одновременно являются участниками обязательного медицинского страхования. И субъекты, и участники обязательного медицинского страхования участвуют в отношениях по обязательному медицинскому страхованию и при этом имеют свою определенную роль и свой круг полномочий.

Таким образом, в результате исследования мною было установлено следующее:

Страховая медицина прошла 8 этапов и в настоящее время все правоотношения регулируются ФЗ « О медицинском страховании граждан в РФ» , но однако он имеет недостатки и доработки.

Так же существует шесть основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования, которые мы рассмотрели в данной главе.

Так же было установлено, что в правоотношениях по обязательному медицинскому страхованию выступаю субъекты и участники. Субъектами являются: Застрахованные лица, страхователи и Федеральный фонд ОМС. А участниками являются: территориальные фонды, застрахованные медицинские организации, медицинские организации.

[1] Федеральный закон "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" от 25.07.2002 N 115-ФЗ // "Парламентская газета", N 144, 31.07.2002.

[2] Федеральный закон "О беженцах" от 19.02.1993 N 4528-1-ФЗ // "Российская газета", N 126, 03.06.1997

[3] См.: Решетников А.В., Алексеева В.М., Галкин Е.Б. и др. Экономика здравоохранения. Учебное пособие для вузов. - М.: «Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2007. – С. 71.

[4] См.: Лушникова М. В., Лушников А. М. «Курс права социального обеспечения». - М.: «Юстицинформ», 2009. – С. 56.

[5] Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 (ред. от 24.07.2009) "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"// "Ведомости СНД и ВС РСФСР", 04.07.1991, N 27, ст. 920.