Жизнь и здоровье являются важнейшими нематериальными благами, принадлежащими каждому гражданину от рождения. Жизнь и здоровье каждого гражданина гарантируются действующей Конституцией РФ и охраняются от возможности причинения вреда. Жизнь и здоровье носят неотчуждаемый характер и в силу физиологических особенностей не могут быть переданы другим лицам.

В последние годы увеличивалась тенденция к ухудшению состояния здоровья граждан РФ. Несмотря на значительные траты государственных бюджетных средств на сферу здравоохранения, модернизацию медицинского оборудования, внедрения, качество оказания медицинских услуг оставляет желать лучшего. Порой и медицина бессильна в излечении человека. Однако, уровень медицинских технологий в последнее время значительным образом вырос. Организация и предоставление платных медицинских услуг способствуют разрешению данной проблемы, позволяя гражданам реализовывать свои конституционные права в области охраны здоровья и получения медицинской помощи. Платные медицинские услуги, предоставляемые населению в различных государственных и муниципальных медицинских учреждениях, следует рассматривать в качестве существенного дополнения к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи.

То, что еще несколько лет назад казалось немыслимым, сегодня входит в практику медицинской деятельности. С каждым годом количество оказания высокотехнологичной помощи увеличивается. Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) — это медицинская помощь с применением высоких медицинских технологий для лечения сложных заболеваний. По расчётам Минздрава РФ, проведенным с учётом всех средств, выделенных на высокотехнологичную помощь, в 2015 году объёмы оказания высокотехнологичной помощи составят 715 тысяч человек. Для сравнения приведем данные, что за период с 2002 по 2007 г. количество пролеченных больных в федеральных медицинских учреждениях, выполняющих высокотехнологичные виды медицинской помощи, увеличилось с 94,1 тыс. человек до 160,1 тыс. человек, или на 70%.

Полагаем, что непосредственно и этим обстоятельством вызвано увеличением в 2014 году средней продолжительность жизни в России, которая превысила 71,6 года и по сравнению с 2013 годом выросла на 0,8 месяцев. С 2013 года началась государственная программа развития здравоохранения в России до 2020 года. За прошедший период почти на 4% снизилась общая смертность населения. Существенно повысилась рождаемость, прирост населения составил 25 тыс. в 2013 году. Это произошло впервые за последние 30 лет. Однако, общий рост продолжительности жизни в основном вызван увеличением продолжительности жизни женщин. Мужчины в среднем живут намного меньше женщин.

Существует мнение, что объектом гражданско-правового обязательства является услуга (работа) медицинского характера, которая оказывается пациенту лечебным учреждением только за плату, то есть необходимым признаком является возмездность (ст. 779 ГК РФ). Если же речь идет об отношениях между медицинскими организациями государственной и муниципальной форм собственности (финансируемых из бюджета либо на основании программ ОМС) и пациентами, то они регламентируются нормами административного права. По мнению авторов данной теории, гражданское (деликтное) право в этой области отношений применимо лишь в целях возмещения причиненного лечебными учреждениями вреда жизни, здоровью или имуществу пациента (ст. 2 ГК РФ). А отношения между медицинскими организациями и пациентами в полном объеме регламентируются гражданским правом при оказании услуг по договорам с оплатой услуг непосредственно пациентами, страховыми организациями при добровольном страховании, а также третьими лицами (юридическими лицами и гражданами). Данная теория также не совсем верна. ГК РФ не устанавливает обязательной личной оплаты услуг, а наоборот, содержит указание на договор в пользу третьего лица (ст.ст. 313, 430 ГК РФ).

Таким образом, отношения по поводу оказания медицинских услуг являются гражданско-правовыми. Данное мнение отражено не только в российской, но и зарубежной юридической литературе.

В общей системе правоотношений в сфере услуг, правоотношения по оказанию медицинских услуг занимают особое место. Это обусловлено низкими показателями здоровья нации и неудовлетворенностью населения качеством бесплатной медицинской помощи. Не случайно с каждым годом увеличивается число жалоб и исков, касательно ненадлежащего исполнения обязательств по оказанию медицинских услуг ввиду некомпетентности и халатности медицинского персонала, низкого качества диагностики и лечения.

Медицинская услуга для пациента может быть платной и бесплатной, однако она всегда носит возмездный характер. Такая ситуация связана с тем, что правоотношения по оказанию медицинских услуг в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения и частных клиниках отличны, но не по способу их оказания, а по субъектам оплаты. Согласно п. 1 ст. 423 ГК РФ договор, по которому сторона должна получить плату или иное встречное предоставление за исполнение своих обязанностей, является возмездным. Оказание медицинских услуг между лечебным учреждением - врачом и пациентом осуществляется на платной основе либо на основе системы добровольного медицинского страхования. Оказание медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования осуществляется для пациента бесплатно. Врач, оказывающий медицинские услуги, всегда получает плату за свои услуги, при этом финансирование происходит от отчислений как с фонда обязательного медицинского страхования, так и иных источников. В подобной ситуации можно говорить об аналогии с отдельными случаями добровольного медицинского страхования, например, страховые выплаты производит юридическое лицо за своих сотрудников. В таких случаях встречное предоставление, в соответствии со ст. 430 ГК РФ, предоставляется от третьего лица.

К отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей. В сфере осуществления медицинской деятельности существуют различные проблемы, порождающие споры как между медицинскими учреждениями и пациентами, между медицинскими учреждениями и их контрагентами в рамках исполнения заключенных гражданско-правовых договоров, между медицинскими учреждениями и органами государственной власти в связи с выявленными нарушениями действующего законодательства и т.д.

Постановлением Правительства РФ утверждены Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, в п. 2 которых платные медицинские услуги определяются как медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.

Правоотношения по предоставлению платных медицинских услуг – это социально значимые, урегулированные гражданским законодательством, имущественные отношения между пациентом (заказчиком, потребителем) и медицинским учреждением (частно практикующим врачом) – исполнителем, связанные непосредственно с личностью исполнителя, устанавливают право заказчику (пациенту) потребовать от продавца (исполнителя) совершение профессиональных действий медицинских работников с применением современных технологий и научно-обоснованных методов.

Согласно п. 9 Постановления при предоставлении платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации, которых насчитывается несколько десятков, например, Приказ Минздрава России «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология», Приказ Минздрава России «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская урология-андрология» и другие. С одной стороны, целью оказания медицинской помощи является улучшение состояния здоровья больного, а, с другой стороны, последствия такого вмешательства могут быть и негативными для здоровья пациента (например, в результате проведенной операции состояние больного ухудшилось). Применительно к теме настоящего исследования основным является вопрос ненадлежащего оказания медицинскими учреждениями медицинских услуг. Как отмечает Т.Е. Сучкова, «в России с целью изучения распространенности случаев ненадлежащего оказания медицинских услуг, сопровождающихся причинением вреда здоровью пациентов и привлечением врачей к юридической ответственности, проводились исследования многими известными юристами, специализирующимися в области медицинского права». Данный вопрос, действительно, является актуальным не только с теоретической точки зрения, но и в практическом отношении, поскольку связан с жизнью и здоровьем граждан. С каждым годом качество оказания медицинских услуг все ухудшается, что обуславливается различными обстоятельствами.

В частности, в своей работе Ю.Д. Сергеев, Л.В. Канунникова на основе проведенных социологических исследований приводят данные, что если по состоянию на 1988 год в процентном соотношении количество случаев оказания неквалифицированной медицинской помощи составляло 10% от общего объема оказанных медицинских услуг, то к 2006 году данный показатель уже удвоился[1]. Соответственно, и в юридической литературе с каждым годом уделяется все более пристальное внимание проблематике ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинских услуг.

В тоже время в результате оказания медицинских услуг ненадлежащего качества могут быть нарушены не только отдельные условия договора оказания медицинских услуги (например, сроки оказания услуг), но и причинен вред здоровью и жизни пациента. В соответствии с п. 32 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг вред, причиненный жизни или здоровью пациента в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Так, Свердловский областной суд Определением от 29 января 2013 г. удовлетворил исковые требования И.В. и Л.В. к ООО «Аксон» о взыскании в пользу денежной компенсации за вред, причиненный здоровью, взыскании понесенных убытков, компенсации морального вреда. В судебном заседании был подтвержден факт ненадлежащего оказания ООО «Аксон» медицинских стоматологических услуг. В результате проведенного протезирования у пациента появились постоянные боли, был нарушен прикус, затруднен процесс приема пищи, появились ранее не существовавшие дефекты дикции.

При рассмотрении таких судебных дел требуется установление факта некачественного оказания медицинских услуг, что, как правило, подтверждается соответствующими экспертными заключениями. В частности, по делу, рассматриваемому Санкт-Петербургским городским судом, эксперты СПб ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» подтвердили факт оказания истцу некачественной медицинской услуги, в результате чего у последнего возникли сложности со здоровьем, поскольку специалистами стоматологической клиники была избрана неэффективная тактика лечения (вместо перебазировки протеза пациенту требовалась его замена).

Отметим, что бремя доказывания факта некачественного оказания медицинских услуг возложено на заказчика, который должен представить доказательства наличия причинно-следственной связи между оказанными исполнителем услугами и наступившими негативными последствиями для заказчика. Так, Московский городской суд в Определении от 22.08.2011 г. указал, что истец не представил в обоснование своих требований достаточных и бесспорных доказательств наличия причинно-следственной связи между лечением истца, отсутствием у него информации о тяжести заболевания и имеющимися у него заболеваниями и назначенными медицинскими манипуляциями. К аналогичному выводу пришел Вологодский областной суд при рассмотрении дела[2], признавший необоснованными доводы истца о ненадлежащем оказании ему медицинских услуг ответчиком, поскольку доводы истца опровергаются данными экспертного заключения. Назначенная Московским городским судом экспертиза также опровергла доводы истца об оказании некачественной медицинской услуги.

Актуальным является также и вопрос о сроках обращения в суд потребителя в случае оказания ему медицинской услуги ненадлежащего качества. Необходимо помнить о сроках давности для обращения в суд за защитой нарушенных прав, которые применительно к исполнению данного договора составляют 3 года. Соблюдение данного требования порой вызывает определенные трудности, и потребители по договору оказания медицинских услуг нередко пропускают данные сроки, что является основанием для отказа в исковых требованиях. Данный факт обуславливается возможностью проявления факта оказания медицинской услуги ненадлежащего качества по истечении определенного времени, порой продолжительного. Например, в силу физиологических особенностей пациент может почувствовать определенную положительную динамику, но впоследствии некачественно выполненная операция усугубляет состояние здоровья человека. Не следует забывать и возможных так называемых врачебных ошибках, когда, например, медики забывают в теле человека различные предметы при проведении операции (тампоны, салфетки и даже скальпели), что обнаруживается позже.

С одной стороны, целью оказания медицинской помощи является улучшение состояния здоровья больного, а, с другой стороны, последствия такого вмешательства могут быть и негативными для здоровья пациента (например, в результате проведенной операции состояние больного ухудшилось). Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», принятый взамен Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан 1993 года, в ст. 20 предусматривает обязательное получение информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство на основании данной медицинским работником информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях. В тоже время закон допускает в определенных случаях оказание медицинской помощи и в отсутствие согласия пациента.

Согласно ст. 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Таким образом, можно констатировать тот факт, что в медицинском аспекте получение согласие на причинение вреда здоровью является основанием освобождения медицинского работника от ответственности, при отсутствии, конечно, врачебной ошибки и халатности в причинении вреда (постановка неправильного диагноза либо выбранного метода лечения и т.д.). В том случае, когда пациент не был предупрежден о возможных негативных последствиях и не дал свое официальное согласие на причинение вреда здоровью, как представляется, образует состав уголовного деяния.

Представляет интерес также научно-экспериментальный аспект рассматриваемой проблематики, который включает в себя те ситуации, когда лицо выражает согласие на причинение ему вреда при осуществлении различных научных или иных разработок или проведении экспериментов при условии, если указанные обстоятельства не предполагают наличия условий правомерности причинения вреда при обоснованном риске. Прежде всего, это добровольное участие лица в различных научных, медицинских и иных экспериментах, не направленных на достижение общественно полезных целей, но сопряженных с риском для жизни или здоровья лица, участвующего в таком эксперименте. Как правило, такие эксперименты и опыты преследуют узкоспециальные цели, не всегда направленные на достижение общественно полезного результата, например, испытание препаратов для похудения, косметических препаратов; новых способов идентификации личности (чипирование организма, вживление в головной мозг микропроцессоров и т.п.); новых вакцин для сокращения прироста населения и т.д.

Группа иных аспектов рассматриваемой проблемы носит собирательный характер, так как затрагивает самые разнообразные сферы общественных отношений, в которых возникают ситуации причинения вреда объекту гражданско-правовой охраны с согласия или по просьбе лица. Они могут затрагивать, например, сферу эстетической медицины.

В этой связи, по нашему мнению, в законодательстве (УК РФ, ГК РФ) возможно закрепить положение об освобождении медицинского учреждения, медицинского работника от ответственности в случае дачи пациентом добровольного согласия на причинение вреда здоровью.

Как уже отмечалось, гражданское законодательство не содержит специальных правовых норм, посвященных правовому регулированию договора оказания медицинских услуг, что, по нашему мнению, не отвечает развитию сегодняшних гражданских правоотношений в стране. Медицинские услуги являются востребованными, при том, что гражданское законодательство не предъявляет специальных требований к заключению договор оказания медицинских услуга. В этой связи полагаем необходимым закрепление в ГК РФ специальной главы, посвященной правовому регулированию договора оказания медицинских услуг, предусмотрев, в частности положение об обязательной письменной форме договора оказания медицинских услуг.

Исходя из положений действующего законодательства, договор оказания медицинских услуг подлежит расторжению по общим правилам, закрепленным ст.ст. 450 - 453 ГК РФ. Полагаем необходимым также установить в законодательстве специальный порядок расторжения договора оказания медицинских услуг, направленный на защиту и обеспечение прав и законных интересов заказчика потребителя по договору оказания медицинских услуг (например, нарушение исполнителем установленного срока для оказания медицинской услуги). Отметим, что стороны договора оказания медицинских услуг могут предусмотреть и иные основания для расторжения договора как по инициативе исполнителя, так и заказчика.

В качестве разновидности гражданско-правовой ответственности по договору оказания медицинских услуг считаем возможным закрепление так называемой преддоговорной ответственности, сущность которой, по утверждению А.Н. Кучер, заключается «в возмещении причиненных этим убытков при отсутствии (незаключении) договора»[3].

Ответственность за необоснованное уклонение от заключения договора, т.е. преддоговорная ответственность, означает, что сторона, получившая предложение по соответствующим условиям договора, но не принявшая мер по согласованию условий договора оказания медицинских услуг и не уведомившая другую сторону об отказе от заключения договора в срок обязана возместить убытки, вызванные уклонением от согласования условий договора. Согласимся с мнением В.В. Богданова о том, что «такой порядок заключения договора является приемлемым для многих гражданско-правовых договоров». Медицинские услуги характеризуются своей специфичностью и уникальностью. Так, определенные медицинские операции могут выполнять только отдельные медицинские учреждения, которые порой под различными предлогами отказывают в приеме пациентов и заключении договора. В этой связи закрепление преддоговорной ответственности по договору оказания медицинских услуг является правильным решением.

Итак, в связи с недостаточной урегулированностью правоотношений, возникающих в сфере оказания медицинских услуг, необходимо дополнить ГК РФ отдельной главой 39.1 «Возмездное оказание медицинских услуг», закрепив в ней легальное определение договора об оказании возмездных (платных) медицинских услуг, указав при этом, что подразумевается под понятием «возмездная (платная) медицинская услуга», обозначить признаки такой услуги; определить предмет и основания заключения такого договора, форму, публичность договора или его индивидуальный характер; установить порядок заключения, изменения и расторжения договора об оказании возмездных медицинских услуг; правовой статус потребителя возмездных медицинских услуг, определить меры ответственности в случае нарушения договора каждой из сторон.

[1] Сергеев, Ю.Д., Канунникова, Л.В. Ненадлежащее оказание медицинских услуг и факторы риска его распространения / Ю.Д. Сергеев, Л.В. Канунникова // Медицинское право. – 2007. – № 4. – С. 3 - 6.

[2] Апелляционное определение Вологодского областного суда от 26.10.2012 г. № 33-4315/2012 // Документ опубликован не был. Доступ из справочной правовой системы «КонсультантПлюс».

[3] Кучер, А.Н. Ответственность за недобросовестное поведение при заключении договора в соответствии с российским правом и некоторыми иными правовыми системами / А.Н. Кучер // Законодательство. – 2002. – № 10. – С. 27-31.