В предыдущем номере журнала была опубликована статья, в которой проанализированы существующие федеральные Методические рекомендации по разработке системы показателей эффективных контрактов в сфере социального обслуживания и имеющаяся региональная практика на отдельных примерах. Рассмотрим аналогичную ситуацию в сфере здравоохранения.

В 2012 г. Программой совершенствования системы оплаты труда в госучреждениях <1> были предусмотрены подготовка и утверждение в соответствующей сфере деятельности методических рекомендаций по разработке органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления показателей эффективности деятельности подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников. И в 2013 г. такие Рекомендации <2> появились в отношении сферы здравоохранения.

--------------------------------

<1> Программа поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012 - 2018 гг., утв. Распоряжением Правительства РФ от 26.11.2012 N 2190-р.

<2> Методические рекомендации по разработке органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления показателей эффективности деятельности подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников, утв. Приказом Минздрава России от 28.06.2013 N 421.

Показатели оценки эффективности

руководителей лечебных учреждений

В рассматриваемом документе приведены рекомендуемые примерные перечни показателей оценки эффективности руководителей лечебных учреждений в разрезе различных видов этих учреждений. К ним относятся:

1) амбулаторно-клиническое учреждение для взрослых - восемь показателей;

2) амбулаторно-клиническое учреждение для детей (детская поликлиника) - девять показателей;

3) стационар (как взрослый, так и детский) - семь показателей;

4) обособленное подразделение (станция) скорой медицинской помощи - шесть показателей.

Оценка показателей осуществляется путем присвоения определенного количества баллов в соответствии с фактическим значением того или иного показателя.

В качестве примера проанализируем эффективность работы руководителя детской поликлиники. Ее рекомендуется оценивать с использованием следующих показателей.

1. Выполнение государственного заказа

Сразу же отметим, что, несмотря на используемую в Рекомендациях формулировку, официального понятия "государственный заказ" в деятельности государственных и муниципальных учреждений нет - очевидно, что фактически здесь речь идет о государственном задании.

Обратим внимание: поскольку государственные и муниципальные учреждения, являющиеся детскими поликлиниками, работают в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), фактически у них и не может быть никакого задания от учредителя, хотя формально наличие этого задания у бюджетных учреждений обязательно <3>.

--------------------------------

<3> Часть 3 ст. 9.2 Федерального закона от 12.01.1996 N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях".

Здесь рассматриваются две ситуации. В первой учредитель устанавливает для учреждения задание на оказание услуг (выполнение работ) сверх той деятельности, которую учреждение осуществляет в рамках ОМС. Например, для ГБУ Рязанской области "Городская детская поликлиника N 1" учредитель на 2016 г. установил задание по оказанию специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях по специальности "Психиатрия", которая не относится к помощи, оказываемой в рамках ОМС <4>. Другой аналогичный пример - для краевого ГБУЗ "Городская детская поликлиника N 6 г. Барнаула" на 2016 г. учредителем направлено задание на оказание услуг по диетологии и обеспечению молочными продуктами детей раннего возраста <5>.

--------------------------------

<4> bus.gov.ru/pub/agency/71014/tasks/1711568 (официальный сайт для размещения информации о государственных и муниципальных учреждениях).

<5> bus.gov.ru/pub/agency/75613/tasks/1526752 (официальный сайт для размещения информации о государственных и муниципальных учреждениях).

Во второй же ситуации учредитель "копирует" в своем задании плановые параметры деятельности учреждения в рамках ОМС. Например, для ГБУЗ "Детская поликлиника N 1" Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия - Алания учредитель на 2016 г. установил задание по оказанию первичной и специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях <6>.

--------------------------------

<6> bus.gov.ru/pub/agency/110543/tasks/1556195 (Официальный сайт для размещения информации о государственных и муниципальных учреждениях).

В соответствии с Рекомендациями при 100%-ном выполнении задания руководителю учреждения присваиваются 3 балла, если задание выполнено в объеме от 95 до 100%, то присваивается 1 балл, если в объеме от 90 до 95% - баллы не присваиваются. Отметим, что Рекомендации не предусматривают ситуацию, когда задание выполняется менее чем на 90% от запланированного объема, хотя на практике такие случаи, конечно же, бывают. Еще обратим внимание, что для оценки данного показателя согласно федеральным Рекомендациям необходимо в задании устанавливать плановые объемы на каждый квартал, поскольку оценку этого показателя, как и всех остальных в примере с детской поликлиникой, рекомендуется проводить ежеквартально (следовательно, ежеквартально рекомендуется принимать решение об осуществлении руководителю стимулирующих выплат).

2. Доля посещений с профилактической целью

от общего числа посещений

На практике под профилактическими посещениями понимаются посещения медицинскими работниками детей и на дому, и в самом учреждении, а также в других организациях (например, профилактические осмотры в школе). Для получения максимального количества баллов (2) доля этих посещений должна быть не менее 40%, если она от 35 до 40%, то руководителю присваивается 1 балл, если менее 35% - баллы не присваиваются.

3. Обоснованные жалобы

В Рекомендациях не уточняется, куда должны быть поданы такие жалобы, каков должен быть их предмет и кем конкретно определяется, обоснованные они или нет. По всей вероятности, здесь имеется в виду, что учитываются жалобы по поводу работы учреждения и его сотрудников, которые подаются во внешние структуры - учредителю учреждения и в иные контролирующие органы (Росздравнадзор, Роспотребнадзор, прокуратура и т.д.). Если жалоб не было, руководителю присваивается 1 балл, если была хотя бы одна - баллы не присваиваются.

Отметим слабую дифференциацию оценки показателя: одинаковую оценку могут получить руководители и с единичной, и с многочисленными жалобами.

4. Удовлетворенность качеством оказанной медицинской помощи

Очевидно, что здесь говорится об удовлетворенности пациентов. Для сбора информации по данному показателю предполагается проведение специальных опросов, хотя в Рекомендациях не оговаривается, кто должен проводить эти опросы - само учреждение или кто-то иной. Если качеством помощи удовлетворены 50% и более опрошенных, то руководителю присваивается 1 балл, если менее 50% - баллы не присваиваются.

Отметим, что оценочная шкала в данном показателе слабо дифференцирована - 1 балл получает и руководитель учреждения, которое "удовлетворило" всего половину пациентов, и руководитель учреждения, где доля удовлетворенных пациентов составила, скажем, 90%. Также отметим, что рассматриваемый показатель нередко включается и в само государственное (муниципальное) задание в качестве показателя качества услуг. Например, в задании на 2016 г. ГБУЗ "Детская поликлиника N 1" Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия - Алания плановое значение показателя в отношении оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях установлено на уровне 75% (здесь показатель формулируется как "удовлетворенность потребителей в оказанной муниципальной услуге", хотя фактически речь идет о государственной услуге, ведь учреждение - государственное) <7>.

--------------------------------

<7> bus.gov.ru/pub/agency/110543/tasks/1556195 (Официальный сайт для размещения информации о государственных и муниципальных учреждениях).

5. Выполнение планов по достижению соотношений

зарплаты по всем категориям медицинских работников

со средней зарплатой в субъекте РФ

Показатель призван отражать степень реализации в учреждении положений одного из так называемых майских Указов Президента РФ, согласно которым к 2018 г. средняя зарплата врачей должна быть доведена до уровня 200%, а средняя зарплата младшего и среднего медицинского персонала - до уровня 100% от средней зарплаты в соответствующем субъекте РФ <8>.

--------------------------------

<8> Указ Президента РФ от 07.05.2012 N 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики".

На основании Рекомендаций, если данное соотношение составляет 110% и более, руководителю присваиваются 2 балла, если от 100 до 110% - присваивается 1 балл, если менее 100% - минусуется 1 балл. Примечательно, что это единственный показатель, где в качестве "плохой отметки" не просто не начисляются баллы (как по другим показателям), а происходит вычитание баллов. Это говорит о большом значении данного показателя в общей системе оценки эффективности работы руководителя учреждения.

Вместе с тем отметим, что свою роль названный показатель выполняет не очень хорошо: стандартизируя среднюю зарплату по всем категориям медицинских работников учреждения, он не демонстрирует, как выполняются конкретные президентские поручения отдельно по врачам и среднему/младшему медицинскому персоналу. Также нельзя не сказать, что на фактические значения показателя руководитель учреждения может влиять очень слабо, если учреждение недофинансируется.

6. Укомплектованность врачебным персоналом

(в процентах от штатной численности)

Если учреждение укомплектовано врачами на 70% и более, руководителю присваивается 1 балл, если менее обозначенного уровня - баллы не присваиваются.

Опять же отметим, что руководитель учреждения может слабо влиять на достижение высоких фактических значений данного показателя в силу внешних причин (невысокий уровень заработной платы врачей, расположение учреждения в отдаленной сельской местности и т.д.).

7. Укомплектованность средним медицинским персоналом

(в процентах от штатной численности)

Оценку данного показателя рекомендуется осуществлять аналогично оценке предыдущего показателя (укомплектованность врачебным персоналом).

8. Уровень охвата новорожденных

ранним врачебным наблюдением (патронажем)

Показатель является специфическим именно для детской поликлиники. Если доля новорожденных, охваченных патронажем, составляет 95% и более, руководителю присваивается 1 балл, если меньше обозначенного уровня - баллы не присваиваются.

9. Охват профилактическими прививками

Показатель, тоже характерный исключительно для детской поликлиники, относится к детям, которые закреплены за той или иной поликлиникой и которые подлежат плановой вакцинации. Если охват составляет 90% и более от плана вакцинации, то руководителю присваивается 1 балл, если меньше обозначенного уровня - баллы не присваиваются.

Показатели оценки эффективности

в отношении отдельных категорий медработников

В Рекомендациях приводятся возможные показатели эффективности в отношении следующих отдельных категорий медицинских работников:

1) заведующего отделением стационара;

2) участкового врача-терапевта для взрослых, врача общей врачебной практики (ОВП);

3) участкового врача-педиатра;

4) врача (фельдшера) скорой медицинской помощи;

5) врача стационара;

6) врача-хирурга стационара;

7) среднего медицинского персонала стационара;

8) младшего медицинского персонала стационара.

Рассмотрим для примера, по каким показателям рекомендуется оценивать эффективность работы врача (фельдшера) скорой медицинской помощи.

1. Расхождение диагноза, установленного врачом (фельдшером),

с диагнозом, установленным

в приемном отделении медорганизации, куда доставлен пациент

Если случаев расхождения диагноза менее 5%, то в соответствии с Рекомендациями работнику следует присваивать 2 балла, если от 5 до 10% - присваивается 1 балл, если 10% и более, то баллы не присваиваются.

2. Нарушение медицинской этики и деонтологии

В Рекомендациях не уточняется, что конкретно имеется в виду под правилами медицинской этики и деонтологии. Однако очевидно, что в отношении понятия "медицинская этика" здесь может идти речь о таком документе, как Кодекс профессиональной этики врача РФ, принятый Первым национальным съездом врачей РФ в 2012 г. <9>.

--------------------------------

<9> Данный документ можно найти в справочно-правовых системах (например, "КонсультантПлюс") и Интернете.

Что же касается понятия "медицинская деонтология", несмотря на то, что оно используется в отраслевом федеральном законодательстве <10>, какого-то нормативного закрепления правил медицинской деонтологии не существует. Обычно под названным термином понимается совокупность этических норм и правил поведения медицинского работника при его общении с больными, но нередко в практике полностью отождествляется с медицинской этикой. Очевидно, объективная оценка данного показателя может быть затруднена. Примечательно, что некоторые лечебные учреждения пытаются самостоятельно донести до своих пациентов, что же такое "медицинская деонтология" <11>.

--------------------------------

<10> В частности, Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" устанавливает, что медицинские работники должны осуществлять свою деятельность, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии (ч. 1 ст. 73).

<11> См., например, интернет-сайт муниципального бюджетного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница N 8" (г. Челябинск): gkb8reg74.ru/medicinskaya-deontologiya.

В соответствии с Рекомендациями если нарушений медицинской этики и деонтологии врачом (фельдшером) не допущено, то ему присваивается 1 балл, если указанные случаи были (хотя бы один) - баллы не присваиваются.

Для сведения отметим, что Рекомендации почему-то не включают этот важный по своему общему смыслу показатель в перечень показателей, относящихся к работе участковых врачей и заведующего отделением стационара, но одновременно включают его в показатели оценки эффективности работы среднего и даже младшего медицинского персонала, хотя формально вышеуказанный этический Кодекс к медсестрам, медрегистраторам, санитаркам и т.д. не относится.

3. Дефекты в оформлении медицинской документации

Здесь опять Рекомендации не уточняют, о каких дефектах идет речь - ведь на практике последствия различных дефектов могут быть тоже разные: например, одно дело, когда врач забывает вписать в документ отчество пациента, а другое - если он не вносит в него важные сведения о состоянии его здоровья.

Если врач (фельдшер) не допустил никаких дефектов, то ему присваивается 1 балл, если допустил хотя бы один - баллы не присваиваются. И снова нельзя не отметить, что оценка этого показателя дифференцирована крайне слабо: одинаково наказываются врач, который допустил 100 дефектов, и его коллега, допустивший одну незначительную ошибку.

4. Обоснованные жалобы

В отличие от аналогичного показателя в примере с детской поликлиникой (см. выше) в отношении этого показателя в Рекомендациях говорится, что определением обоснованности жалобы занимается врачебная комиссия. Если таких жалоб не было, врачу (фельдшеру) присваивается 1 балл, если были (хотя бы одна) - баллы не присваиваются. Как и в случае с аналогичным показателем по детской поликлинике, оценка данного показателя слабо дифференцирована.

В завершение рассмотрения примера укажем, что согласно Рекомендациям оценку эффективности работы врача (фельдшера) скорой помощи следует проводить ежемесячно.

Когда стимулирующие выплаты не осуществляются

Наконец, как по отношению к руководителям учреждений, так и по отношению к тем или иным медицинским работникам Рекомендации содержат перечень случаев, когда выплаты стимулирующего характера не должны осуществляться.

Например, руководителю взрослого или детского стационара стимулирующую выплату рекомендуется не производить в случае совершения следующих "проступков":

1) выполнения государственного (муниципального) задания ниже 80% от плановых значений;

2) выявления нарушений по результату проверок финансово-хозяйственной деятельности за отчетный период или за предыдущие периоды, но не более чем за два года, предшествующих отчетному периоду, если работник исполнял обязанности руководителя в период, когда были осуществлены данные нарушения;

3) наложения дисциплинарного взыскания в отчетном периоде;

4) выявления в учреждении нарушения правил противопожарной безопасности;

5) наличия фактов нарушений осуществления лицензированных видов деятельности учреждения по результату за отчетный период или за предыдущие периоды, но не более чем за два года, предшествующих отчетному периоду, если работник исполнял обязанности руководителя в период, когда были осуществлены данные нарушения.

А вот, например, в отношении младшего медицинского персонала таких случаев гораздо меньше - всего два:

1) наложение дисциплинарного взыскания в отчетном периоде;

2) выявленные факты взимания денежных средств с пациентов за оказанную медицинскую помощь, предоставляемую в рамках программы государственных гарантий бесплатно.

Недочеты Рекомендаций

Следует признать, что рекомендуемые Минздравом показатели эффективности работы сотрудников медицинских учреждений очень далеки от совершенства. Многие из них характеризуются нечеткостью, недостаточной объективностью, слабой дифференциацией балльной оценки.

Обратим внимание, что в Рекомендациях отсутствуют показатели оценки эффективности трудовой деятельности врачей узкой специализации в амбулаториях (окулистов, стоматологов, онкологов и т.д.) и административно-технического персонала учреждений (бухгалтеров, водителей, дворников и т.п.). Хотя упомянутая выше Программа совершенствования системы оплаты труда в госучреждениях предусматривает заключение трудовых договоров по принципу эффективного контракта со всеми работниками учреждений. Здесь региональные и муниципальные органы управления здравоохранением остались без какой-то нормативно закрепленной федеральной методической помощи.

(Окончание следует)

К.Г.Чагин

Консультант

по социальной политике

Института экономики города

Москва